麻醉前探视小结记录单.doc

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1、云南澜沧东方医院医保号：住院号：麻醉前探视小结记录单科别床号姓名性别年龄年月日术前诊断拟定手术主诉既往手术和麻醉史既往史心血管病史呼吸系统内分泌系统其它用药史体格检查神志：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□心率：bpm呼吸：bpm血压：mmHg体温：oC皮肤粘膜无特殊水肿黄染紫绀苍白紫癜淤斑淤点蜘蛛痣脱水皮下血肿其他鼻腔无特殊鼻中隔偏歪鼻甲肥大鼻息肉鼻腔肿瘤易鼻衄其他口腔无特殊缺齿假牙松动张口度：正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度其他咽部无特殊扁桃体周围脓肿咽后壁脓肿咽部肿瘤扁桃体肥大Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度其他喉部无特殊喉狭窄声带息肉会厌囊肿喉结过高喉蹼喉头

2、狭窄漏斗喉喉水肿气管切开咽部肿瘤其他颌颈无特殊颈短粗小颌斜颈颈椎骨性融合颈背部脂肪过厚颈前疤痕挛缩颞颌关节炎症小颌伴小口畸形颈椎半脱位颈椎骨折颈椎椎板固定术后颈动脉瘤颞颌关节僵直颈前巨大肿瘤颌面部疤痕挛缩其他预计插管难度：1级2级3级4级循环系统无特殊杂音：心悸□颈动脉异常搏动□蹲踞□腹水□浮肿□肝颈静脉回流征□毛细血管搏动征□颈静脉怒张□心前区疼痛□震颤□静脉曲张：无胸壁腹壁下肢动脉枪击音：无颈动脉股动脉高血压分期：一期二期三期其他呼吸系统无特殊呼吸音：咳嗽□哮喘□睡眠呼吸暂停综合症□气短□端坐呼吸□不能平卧□三凹征□呼吸困

3、难：无吸气性呼气性夜间阵发性呼吸困难呼吸困难分级：01234气管：居中偏移（向左向右）气管受压其他内分泌系统无特殊糖尿病□原发性醛固酮增多症□嗜铬细胞瘤□甲状腺机能：正常亢进减退甲状旁腺机能：正常亢进减退肾上腺机能：正常亢进减退其他消化系统及腹部无特殊肝脏：未及肋下剑突下脾脏：未及可触及肋下食管自发性返流□食道狭窄□食道憩室□食道静脉曲张□腹部包块无有（左右）肾脏：未及可触及肾区叩击痛无有（左右）其他神经、肌肉系统无特殊癫痫□抽搐□重症肌无力□精神病□脊髓灰质炎后遗症□截瘫□多发行神经根炎□其他骨骼系统无特殊脊柱裂□脊柱侧弯□

4、椎间盘狭窄□脊柱强直□穿刺点感染□其他血液系统无特殊其他系统无特殊心功能分级：ⅠⅡⅢⅣASA分级12345急症ACC/AHA指南临床危险因素分层：高危□中危□低危□血常规Hbg/LHct%PLT109/LWBCG/LAPTTsPTs血气PHPCO2mmHgPO2mmHgHCO3mmoI/LBEmmol/LSaO2%总蛋白gl/L碱性磷酸酶Iul/L钾mmol/L总胆固醇mmol/L