麻醉前后探视病人记录表.doc

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1、******医院麻醉前后探视病人记录病历号：科别：肛肠科床号：日期：年月日病人姓名：性别：年龄：体重：Kg身高：CM术前诊断：拟行手术：麻醉方式：全身麻醉（）持续硬膜外麻醉（）骶麻（腰俞穴）（）局部麻醉（）探视病人时家属是否在场：是（）否（）全身情况：ASA分级心功能分级呼吸功能胸透心电图肾功肝功电解质体检：BP/mmHgHR次/分R次/分T℃一般情况皮肤牙齿口咽四肢脊柱Hbg/LPLT×109Hct%PT秒APTT秒HbsAg（）HCV（）梅毒（）HIV（）ABO血型（ABOAB）RH血型（阳性阴性）特殊病史：特殊用药、过敏史、手术史、麻醉

2、史医师签名：日期：年月日麻醉后探视记录：BP/mmHgHR次/分R次/分T℃一般情况：特殊情况：镇痛泵使用情况：未使用（）正常（）异常情况有无麻醉并发症及后遗症：备注：医师签名：日期：年月日