肠胃炎(李述英)1.doc

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1、首次病程记录2012年09月05日13时30分患者：李述英，女，现年47岁，已婚。东坡乡庄房村委会唐纳务村人。腹痛、腹泻水样便二天伴发热、恶心、呕吐、纳差一天。患者自诉二天前无明显诱因而出现腹痛、腹泻等症状。腹痛以脐周及上腹痛为严重。腹泻呈水样便。腹痛后就伴有腹泻。近一天来腹痛、腹泻等症状进一步加重并伴有发热，恶心，呕吐、纳差等症状。腹泻呈水样便，无血便。呕吐物为胃内容物，无血性。发热时干头痛剧烈。因腹痛及恶心、呕吐而不思饮食，进食后恶心、呕吐等症状加重。因患者腹痛、腹泻及发热、呕吐症状严重而被家属送我院就诊收入院治疗。患

2、者病程中饮食及睡眠欠佳。体格检查：一般情况稍差，急性病容，脱水貌，神志清楚，检查合作，营养中等。体温：39℃，呼吸：20次/分，脉搏：86次/分，血压：95/55mmHg。全身浅表淋巴结未触及。头颅及其五官外形正常，眼睑无浮肿，眼结膜无充血。鼻粘膜无充血。耳听力正常，外耳道无血性及脓性分泌物。口唇粘膜无苍白，口腔粘膜无溃破，缺齿，牙龈无红肿，咽峡无充血、红肿。颈软，双侧对称。气管居中，颈静脉无曲张，无颈动脉波动异常。胸廓双侧对称，无畸形，无胸壁静脉曲张。乳房大小正常，未触及包块及结节。胸部无压痛。双肺呼吸音增粗，未闻及干、

3、湿性罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率86次/分，节律规整，未闻及病理性杂音。腹部平坦，双侧对称，无腹部静脉曲张及蜘蛛痣。腹部压痛，以脐周及上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛。未触及肝、胆及双肾。腰部无叩击痛。肠鸣音7次/分。无移动性浊音。脊柱生理性弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢关节活动正常，关节无肿痛。会阴部正常。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。实验室检查资料：缺。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别诊断。初步诊断：1、急性肠胃炎（病毒感染性）；2、胃溃疡；诊疗计划：1、抗炎，抗病毒；2、纠正水电解质紊乱；3、

4、对症、支持；4、完善辅助检查资料。住院医师：2出院小结患者：李述英，女，现年47岁，已婚。东坡乡庄房村委会唐纳务村人。2012年09月05日入院，2012年09月11日出院，共住院6天。该患者因腹痛、腹泻水样便二天伴发热、恶心、呕吐、纳差一天而就诊收入院治疗。入院时一般情况稍差，急性病容，脱水貌，神志清楚，检查合作，营养中等。体温：39℃，呼吸：20次/分，脉搏：86次/分，血压：95/55mmHg。双肺呼吸音增粗，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音，腹部平坦，双侧对称，无腹部静脉曲张及蜘蛛痣。腹部压痛，以脐周及上腹部剑突下压痛明

5、显，无反跳痛。未触及肝、胆及双肾。腰部无叩击痛。肠鸣音7次/分。无移动性浊音。初步诊断为“急性肠胃炎，胃溃疡”而给抗炎、降血压、纠正水电解质紊乱、对症、支持等治疗。经过六天的治疗现患者已无腹痛及腹泻等症状，饮食也较前两天有所改善，患者精神状态良好，经过治疗患者病情已痊愈，现给予出院回家疗养。出院诊断:1、急性肠胃炎（病毒感染性）；2、胃溃疡；出院后医嘱：1、注意饮食卫生；2、定期复查；3、不适随诊。住院医师：2012年09月11日08时40分2