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1、内科：糖尿病的胰岛素治疗管庆波山东大学附属省立医院内分泌科主任医师、教授、硕士生导师张红霞山东大学附属省立医院内分泌科硕士糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏所致的一种慢性进展性疾病，1型和2型糖尿病胰岛衰竭期必须应用胰岛素治疗,大多2型糖尿病患者随病情发展,在不同阶段都可能需要胰岛素治疗。胰岛素应用目的、原则应尽可能模拟生理性胰岛素分泌。一、生理性胰岛素分泌模式胰岛素是调节糖代谢最主要的激素，是体内唯一的降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。胰岛素分泌受血糖的调节，血糖升高可立即引起胰岛素分泌增加；血糖降低，则分泌减少。根据对胰岛B细胞分泌胰
2、岛素规律的研究提出了生理性胰岛素分泌模式理论，即基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌是指24小时持续平稳的胰岛素分泌，用于调节非进食状态下的血糖；餐时胰岛素分泌是指由于进餐后血糖升高刺激胰岛素快速大量分泌，降低餐后血糖。生理情况下每日胰岛素分泌量约48U，其中基础和餐时各占50%左右。胰岛素治疗糖尿病应尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式，降低血糖，使患者血糖得到良好控制，满足机体能量代谢的需要，从而延缓并发症的出现，提高患者生命质量，延长患者寿命。二、胰岛素的种类通常我们根据胰岛素来源和分子结构将胰岛素分为动物胰岛素（如中性胰岛素、万苏林R等）、人胰岛素（如
3、诺和灵、优泌林）及胰岛素类似物（如诺和锐、来得时、优泌乐）。按胰岛素皮下注射起效速度分为超短效、短效、中效、预混、长效胰岛素。临床上常根据胰岛素的类型及作用特点，将常用胰岛素分为以下三类：（一）基础胰岛素 包括中效胰岛素、长效胰岛素及其类似物。用途为补充基础胰岛素的不足。1.中效胰岛素:常用制剂低精蛋白胰岛素（NPH）、诺和灵N、优泌林N。特点：①皮下注射，不能静脉注射；②皮下注射后1~3h起作用，最大作用时间在6~12h（存有高峰），持续时间16~24h；③低血糖发生率高。2.长效胰岛素:精蛋白锌胰岛素（PZI）、特慢胰岛素锌悬液。特点：①单独或与短效混合皮下注
4、射,不能肌肉或静脉注射；②皮下注射后3~8h起作用，最大作用时间在14~24h，持续时间28~36h；③主要提供基础水平胰岛素，存在峰值有发生低血糖可能。3.长效胰岛素类似物:包括甘精胰岛素（来得时、长秀霖）。特点：①澄清透明，皮下注射前不需摇匀；②缓慢释放,释放曲线平稳无峰值,注射后1~2h起效，作用时间达24h；③注射时间灵活,每天注射1次；④主要提供基础胰岛素，与NPH比较更有效降低血糖，很少发生低血糖。（二）餐时胰岛素 包括超短效胰岛素、短效胰岛素，主要用于餐前注射以补充餐时胰岛素不足，控制餐后血糖。1.超短效胰岛素：为胰岛素类似物，包括诺和锐、优泌乐，使
5、用方法为皮下注射，是胰岛素泵治疗的首选制剂。特点：①皮下注射后吸收快，10～20min起作用，达峰时间快（1h达血峰值），与餐后血糖高峰相接近，持续4h，可更好的模拟餐时胰岛素分泌；②皮下注射后随即可进餐；③无免疫源性。对胰岛素过敏者可试用本剂型；④低血糖发生率低。对肝功能差的糖尿病患者使用优于短效胰岛素。2.短效胰岛素:包括中性胰岛素、诺和灵R、优泌林R，可以皮下、肌肉、静脉用。特点是：①作用强而快，持续时间短。皮下注射后30min起作用，最大作用时间在2~4h，持续时间6~8h；②可供皮下、肌肉、静脉注射。(三)预混胰岛素 ①动物或人胰岛素预混制剂：含不同比例
6、的短效胰岛素加中效胰岛素,有30R(30%短效,70%中效,或称70/30)、50R(50%短效、50%中效)起效时间30~60min,有效时间10~16h。②预混胰岛素类似物：如诺和锐30，含有30%的可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白结晶门冬胰岛素,与预混人胰岛素30R相比生物利用度相似,半衰期相当,但吸收更快,胰岛素峰值水平更高;起效更快,降低血糖的作用更显著，且治疗更方便,更灵活,更少的严重和夜间低血糖。预混胰岛素每日早晚二次注射，使用方便。三、应用胰岛素治疗的适应证（一）1型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素（包括LADA）。（二）2型糖尿病在以下情况下使
7、用胰岛素:①经严格饮食及口服降糖药治疗,血糖仍控制不好,糖化血红蛋白大于7.5%；②出现糖尿病急性并发症者,如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷等；③合并有感染,明显的肝病、肾病、心衰、肺结核等并发症或者需要手术者；④糖尿病消瘦者;⑤伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症；⑥初发血糖较高（>15mmol/L）的2型糖尿病患者；⑦糖尿病妇女妊娠时;⑧对口服降糖药过敏者。（三）妊娠糖尿病（四）继发性糖尿病四、胰岛素治疗方案和剂量调整胰岛素治疗方案应该因人而异、量体裁衣、灵活选择和使用。目前常用的有三种方案：补充治疗、替代治疗、强化治疗。每种方案均可根
8、据病人的不
