细菌性肺炎临床路径表单.doc

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1、内一科细菌性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为细菌性肺炎患者姓名：          性别：   年龄：   门诊号：      住院号：     住院日期：  年月日出院日期：  年月  日标准住院日：7-12天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□完成病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医师查房□明确诊断，决定治疗方案□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□核查辅助检查的结果是否有异常□病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□内一科疾病护理常规□Ⅰ/Ⅱ级

2、护理（根据病情）□祛痰剂□抗菌药物□吸氧（必要时）临时医嘱：□血、尿、便常规□肝肾功能、电解质、血糖（必要时可行C反应蛋白、血气分析、感染性疾病筛查、痰涂片查抗酸杆菌、血培养+药敏、血沉、结核菌抗体、支原体抗体、胸部CT等检查）□痰培养+药敏□胸正位片、心电图□对症处理长期医嘱：□内一科疾病护理常规□Ⅰ/Ⅱ级护理（根据病情）□祛痰剂□吸氧（必要时）□抗菌药物□根据病情调整抗菌药物临时医嘱：□对症处理□复查异常项目（血液分析、痰培养、胸部X线检查等）主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□随时观察患者情况□用药指导

3、□进行戒烟、戒酒的建议和教育□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□注意痰液变化□观察治疗效果及药物反应□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间出院前1-2天住院7-12天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评价治疗效果□确定出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期（仅针对需要复诊患者）重点医嘱长期医嘱：□内一科疾病护理常规□Ⅲ级护理□控制性氧疗□血氧饱和度监测□祛痰剂、支气管舒张剂（抗菌药物、糖皮质激素、胃黏膜保护剂必

4、要时可选用）□根据病情调整药物临时医嘱：□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□针对性健康教育□注意痰液变化□观察疗效□指导患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名