急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单.doc

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1、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单2009T生部二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：121.0-121.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月曰时分到达急诊科时间：年月曰时分溶栓开始时间：年月曰时分PCI开始时间：年月曰时分住院日期：年月曰出院日期：年月曰，标准住院日10-14天实际住院日：天时间到达急诊科（0—10分钟）□询问病史与体格检杳□建立静脉通道主要诊疗工作□心电和血压监测□描记并评价“18导联

2、”心电图□开始急救和常规治疗到达急诊科（11一：30分钟）□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗口迅速评估“溶栓治疗”或“玄接PCI治疗”的适应证和禁忌证口确定再灌注治疗方案□对拟行“直接卩CI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）口对拟行“溶栓治疗”考，立即准备、签署知情同意书并尽早实施□描记“18导联”心电图口卧床、禁活动口吸氧□重症监护（持续心电、血压和重点医嘱血氧饱和度监测等）□开始急性心肌杪死急救和“常规治疗”□急性心肌梗死护理常规

3、口特级护理、卧床、禁食口镇静止痛口静脉滴注硝酸甘油□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗□从速准备和开始急诊PCI治疗口实验室检杳（溶栓或急诊PCI前必杳项日）□建立静脉通道□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）口建立静脉通道口给予吸氧□急性心肌梗死护理常规口完成护理记录□实施重症监护、做好除颤准备口特级护理口配合急救治疗（静主要护理工脉/口服给药等）作□静脉抽血准备口完成护理记录□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作病情变异记录护士签名医师签名□无□有，原因：1.2.门班小夜班人夜班□无□有，原因：1.2.门班

4、小夜班人夜班□配合监护和急救治疗口配合急诊PCI术前准备口做好急诊PCI患者转运准备病情变化及救治过程□观察并记录溶栓治疗过程屮的注：适用于STEMI发病〈12小时考，择期PCI患者不适用木流程。住院第1天时间到达急诊科（31—90分钟）（进入CCU24h内）□做好患考“急诊室导管室CCU”安全转运准备主要诊疗工作□密切观察并记录溶栓过程屮的病情变化和救治情况□尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗□密切观察并记录“玄接PCI”治疗屮的病情变化和救治过程□溶栓或介入治疗后患者安全运送至ecu继续治疗□监护、急救和常规药物

5、治疗口密切观察、防治心肌梗死并发症口密切观察和防治溶栓和介入并发症□完成病丿力书‘打和病程记录□上级医师杳房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案口预防感染（必要时）口实验室检查□梗死范围和心功能评价重占八■、医嘱主要护理工作□重症监护和救治□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至冇血运重建条件的医院□急性心肌梗死护理常规口特级护理□密切观察并记录溶栓治疗和玄接PCI过程屮的病情变化和救治过程□持续重症监护（持续心电、Hii•压等监测）□吸氧□准备溶栓、肓接PCI治疗屮的救治口实施溶栓治疗口实施肓接PCI治疗□急性心肌

6、梗死护理常规□特级护理、完成护理记录□配合溶栓治疗监护、急救和记录□危险性评估长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规口特级护理口卧床、吸氧口记录24小时出入量□流食或半流食口保持人便通畅□镇静止痛口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□心肌酶动态监测□P阻滞剂（无禁忌证考常规使川）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林、氯毗格雷联合应用口术后应川低分子肝素2-8天口调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□病危通知口心电图口感染性疾病筛杳口床旁胸部X光片口床旁超声心动图□急性心肌梗死护理常规□特级护理、护理记

7、录口实施重症监护口配合肓接PCI观察、监护、急救和记录□做好转运冋CCU的准备□配合急救和治疗□维持静脉通道（包括小心静脉）、静脉和口服给药口抽血化验□执行医嘱和生活护理病情变异记录护士签名医师签名□无□有，原因：1.2.门班门班小夜班□无□有，原因：1.2.人夜班小夜班人夜班时间住院第2天（进入CCU24-48h）□继续重症监护主□急性心梗和介入并发症要预防和诊治诊□病丿力书写和病程记录疗□上级医师杳房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充作□确定患考是否可以转出ecu长期医嘱：□急性心肌極死护理常规重□特级护理或I级护理点□卧

8、床或床旁活动医□流食或半流食嘱□保持人便通畅口吸氧□保持人便通畅口间断吸氧□半流食或低盐低脂普食口床上或床旁活动口I级护理长期医嘱:□急性心肌樓死护理常规口继续和调整药物治疗□完成上级医师杳房和病程记录评价□上级医师杳房：梗死血积和心功能再口心电监测住院第3天（进入CCU48