外科综合治疗大面积脑梗死46例疗效分析.doc

《外科综合治疗大面积脑梗死46例疗效分析.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、外科综合治疗大血积脑梗死46例疗效分析【摘要】目的探讨去骨瓣减压手术时机、及术后管理方法对存活率及日常生活能力的影响。方法回顾本院1999年］月至2009年1月近10年间收治经手术治疗的大面积脑梗死患者住院治疗情况及门诊随访资料。结果存活率：80%,1年后随访(ADL)Barthel指数分级法总分＞40分者占78%。结论及早对大面积脑梗死施行去骨瓣减压术+系统的术后管理可明显降低其死亡率、致残率。【关键词】综合治疗;大面积脑梗死;疗效分析大面积脑梗死是各种原因引起的大脑主干动脉急性栓塞或持续痉挛致供血区的脑组织缺血、缺氧而产生的广泛坏死、水肿，它可因

2、严重的脑水肿出现明显的占•位效应，临床病情凶险，酷似出血屮风，致死率、致残率极高,传统内科保守治疗死亡率高达76%［1］0梓潼县人民医院近10年来收治46例大面积脑槌死患者，取得较好的疗效,现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组患者:男26例,女20例，平均年龄:(61±3)岁；既往有风湿性心瓣膜病13例，其屮伴心房纤颤6例;有高血压病史16例;糖尿病8例;高脂血症6例;无基础疾病7例。入院意识状况:嗜睡到昏睡18例,浅昏迷19例，中到深昏迷9例，其中一侧瞳孔散大10例；以上患者均有不同程度侃瘫。影像学资料:CT及MRI证实梗死范围波及两个或两个

3、以上脑叶，脑梗死面积直径＞4.0emo1.2手术方法及术后管理所有患者均在全麻下采取标准外伤大骨瓣开颅并行去骨瓣减压,减压窗范围包括额、颖、顶，颅底平勸［弓。硬脑膜与颖肌筋膜减张缝合。术示常规脱水、控制并发症等处理，早期应用高压氧治疗。同时予以针灸理疗、运动疗法;早期床旁或下床活动；昏迷患者置胃管予以肠内营养,根据个体差异制定不同的营养方案(一般采用高热卡、高蛋白、低糖饮食)；对于肺部感染的患者或昏迷患者均行气管切开加强呼吸道管理;并予以洛赛克防止消化道出血。同时请相关科室会诊治疗基础疾病,控制高血压、高血脂、高血糖等。2结果死亡9例,存活率80%,

4、存活患者于1年后随访。采用II常生活能力(ADL)Barthel指数分级法，总分＞60分为良，占11例;60~41分为中，有功能障碍，生活稍依赖，占18例;＜40分为差,依赖明显或完全依赖，占8例。其屮术前一侧瞳孔散大病例屮3例生活恢复H理。3讨论大瓯积梗死系大脑主干动脉因各种原因引起的急性闭塞，导致2个或2个以上脑叶的梗死,有人将其定义为梗死面积直径24.0cm,死亡率高，主要死因多系顽固性，致死性脑水肿，以及术麻难以控制的并发症。目前国内外很多报道，早期去骨瓣减压可明显降低其死亡率、致残率。手术目的在于缓解颅内压，抢救生命，同时以提高脑的灌注压，

5、挽救缺血半暗带。手术方式近年来文献报道很多，但大同小异，均提侣标准外伤大骨瓣开颅行去骨瓣减压，减压窗范围包括额、颖、顶,颅底平勸［弓，适北清除额颖极坏死脑纽•织行内减压，颖肌贴敷、硬脑膜减张缝合。手术时机的把握肓接影响其手术效果。目前关于手术时机报道尚无定论,Reike等［2］认为手术减压应在瞳孔改变之前并对脱水治疗无反应时进行。Dalashaw等［3］认为若神经功能障碍进行性加重，则不必等脑疝体征出现即可手术。茯至CH0［4］认为6h内超早期手术，死亡率可降至8.7%。单侧瞳孔散大，脑疝形成后手术,也有抢救成功的报道［5］。总之，手术时机应越早越好

6、，因此早期预测致死性脑水肿，把握手术时机至关重要。参考近年来国内外学者的报道，并结合作者切身体会到以下情况是致死性脑水肿的表现，应紧及手术:乩内科常规脱水治疗无效,且意识及神经体征进行性加重;b.脑疝形成;C.动态CT观察:脑梗死面积扩大，脑室、基底池受压，脑沟I叫变浅，中线偏移＞5nun。系统的术麻管理直接影响患者后期的生活能力，同时并发症控制好，死匸率也相应降低。术麻管理一般需要高压氧、康复科、营养科及备基础疾病科室多科室介入，协调管理。主要涉及以下几个方面内容:①术后常规脱水，同时维持水电解质平衡及内环境稳定，控制高血压、高血糖等，其屮急性期血

7、压控制不宜太低,大多数患者血压高多系脑水肿后颅内压高，脑血管白动调节机制引起相应血压高，这样可以维持较高的脑灌注压，一般来说，血压220/120mmHg以下，可不行降压处理;②呼吸道管理[6]是术示管理的重要环节，肺部感染是术麻常见的并发症，也是常见死亡原因2—；对于肺部感染及昏迷患者均应早期预防性气管切开，加强气道管理，勤翻身、拍背，根据药敏选用抗生素，示期需警惕霉菌感染;③消化道出血的防治:笔者发现人多数大血积脑梗死患者都有不同稈度的消化道出血，也是其死因z—；因此需要常规使用质子泵抑制剂，对于严重的，一•般建议选用洛赛克，对出血己停的患者应早期

8、肠内营养;④营养支持:早期安置胃管,根据个体差异制定不同的营养方案，维持每个患者良好的营养状况可增强患者的抵