伴有严重软组织损伤的Ⅲ度开放性胫腓骨骨折的治疗体会.doc

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1、伴有严重软组织损伤的III度开放性胫腓骨骨折的治疗体会摘要：目的探讨急诊手术治疗m度开放性胫腓骨骨折的手术方法。方法回顾性分析急诊手术治疗16例III度开放性胫腓骨骨折。胫骨带锁髓内钉组8例，钢板螺钉组5例，外固定架组3例。结果随访1〜2年，髓内钉组伤口均一期愈合，钢板螺钉组伤口发生坏死、感染2例，外固定架组发生伤口感染1例。结论彻底清创是防止伤口感染的关键，III度开放性胫腓骨骨折急诊可采用内固定，如骨折粉碎较严重，则采用外固定架，总之骨折必须固定，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，提高骨折愈合率，便于伤口

2、处理。关键词：开放性胫腓骨骨折；内外固定；彻底清创开放性胫腓骨骨折是临床常见的外伤性疾病,如处理不当易导致骨折端局部软组织感染、坏死，甚至发生骨外露或骨不愈合等严重不良后果，彻底清创后内固定是目前临床常用的处理方法，临床治疗较为棘手［1］。自2012年3月〜2013年3月，我科急诊治疗伴有严重软组织损伤的川度开放性胫腓骨骨折16例，最终获得满意效果，所有患者均获随访，现报告如下：1临床资料1.1-般资料本组16例。男12例，女4例，年龄18〜60岁,平均39岁。其中左侧9例，右侧7例，交通事故11例，压砸

3、伤3例，高处坠落伤2例。骨折部位胫腓骨中下段骨折6例，中段骨折8例，中上段骨折2例。16例开放性胫腓骨骨折，按照Gust订o-Auderson分型标准均为III度开放性胫腓骨骨折，软组织污染损伤严重，胫骨带髓内钉组8例，钢板螺丝组5例，外固定架组3例，其中胫腓骨骨折一期内固定14例。1.2手术方法采用连硬膜外或全身麻醉，取仰卧位，用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，直到清洁为止，然后消毒，再次用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，根据伤口及X线情况快速确定手术方案及内固定计划，能用髓内固定尽量带锁髓内钉固定，如骨折

4、粉碎严重，尽量不要游离骨块，采用外固定架固定，如合并有腓骨骨折，先行腓骨复位及钢板固定。术中尽量少扩大伤口，少剥离软组织，如骨折端缺损较大，则一期取自体骼骨植骨，缝合前用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，彻底清创，并行细菌培养及药敏实验，置引流管负压引流缝合将皮下及皮肤，如肢体肿胀严重，张力较高，不要强行缝合伤口，必要时牺牲小腿外侧皮肤减压，二期闭合伤口。2结果本组16例随访1〜2年，髓内钉组伤口均一期愈合，平均骨折愈合时间为4个月，钢板螺钉组骨折愈合时间平均为5个月，发生皮瓣坏死1例,伤口感染1例。外固定架

5、组骨折平均愈合时间为6个月，发生伤口感染1例，骨折再移位1例，按照Johner-Wruhs[2]评定标准，髓内钉组优6例,良2例、钢板螺钉组优3例，良1例，差1例、外固定架组优2例，良13.1内固定选择近年來，GustiloIII度开放性骨折采用外固定治疗已被普遍认可［3］。笔者认为对于Gust订oIII度开放性骨折，在彻底清创的前提下，可以使用内固定，亦可使用外固定架，根据伤口及X线情况灵活使用固定方式。前提是要复位固定骨折断端。一期复位固定有以下好处［4］：①减轻患者痛苦，免遭再次手术。②便于伤口换药

6、处理。③便于护理，减少并发症。④可减少住院时间,提高骨折愈合率。⑤可让患肢早期行功能锻炼，防止关节功能障碍。距骨干陆端7cm以上的胫骨干骨折，尽量使用髓内固定，如果是干飾端的骨折，胫骨上下端的骨折，则尽可能采用锁定钢板固定，如骨折粉碎严重，尽量不要游离骨块，在对位对线的情况采用外固定架固定。3.2术中自体骼骨植骨笔者认为，对于GustiloIII度开放性骨折，在彻底清创的前提下，可以一期采取自体骼骨植骨，以促进骨折愈合，防止术后骨不连而再次手术。自体骼骨植骨并发症少，骨折愈合率高，是治疗开放性粉碎性骨折的

7、首选植骨方法。3・3手术对策［5］对于开放性胫腓骨骨折，彻底清洗清创是手术成功的关键。我们一般在骨折固定的前后都要反复清洗伤口，彻底清创，尽量不耍扩大切口，少剥离软组织，能使用髓内固定尽量使用髓内固定，能用插入式锁定钢板尽量不使用普通钢板，这样不用塑性又能维持骨折端得稳定，减少剥离，尽量少破坏骨折端的血供，术中如果皮肤软组织条件差或者存在缺损时，不要强行缝合伤口，应行减张缝合或预留二期缝合，术中根据情况注意多处引流，以防止皮下或腔隙内积血引起感染发生。对于伤口污染较严重的开放性骨折，术中细菌培养非常重耍，

8、这样可以检测术中是否彻底清创，而口如果发生感染，可以指导临床医生选择抗生素[6],如果皮肤发生坏死，可去痂待肉芽生长后自体邮票植皮，必要时可用皮瓣覆盖创曲。3・4腓骨固定的必要性[7,8]开放性小腿骨折，人多数都伴有腓骨骨折，且胫骨为开放性骨折，如果胫骨为严重开放性骨折，则腓骨骨折复位及内固定非常必要，因为腓骨解剖复位及固定后，为胫骨复位及固定提供了良好的条件：①有利于判断胫骨的长度及力线。②有利于胫骨骨折固定后的稳定性。③有