肺结核患者个案调查表.doc

《肺结核患者个案调查表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1.一般情况1.1姓名：1.2性别：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年龄岁）1.4职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米）宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差1.7走读生及学生家庭内患者填写：住址：居住人数人居室面积（平方米）：居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差2.既往病史和接触史2

2、.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无2.2慢性肝病史：（1）有（2）无2.3慢性肾病史：（1）有（2）无2.4糖尿病史：（1）有（2）无2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸-6-2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否3.营养和其他健康状况3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶

3、差3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小4.发病和就诊情况4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2首次发病出现症状（打√）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4就医过程就诊序次就诊日期（年月日）就诊主要原因就诊单位诊断结果治疗情况治疗情况1（初诊）-6-234……5.确诊和治疗情况5.1确诊日期：年月日5.2网络直报时间：年月日5.3确诊医疗机构：

4、5.4诊断结果：5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否如是，休学开始日期：年月日5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否若是，入院时间年月日出院时间年月日5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1患者发现方式：(1)因症就诊(2)转诊(3)追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)健康检查（集中筛查）⑺其他6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ）×-6-试验日期：年月日6.3Ｘ线胸片检查异常情况：左⑴有（若有，请表明，上、中、

5、下）⑵无右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无空洞⑴有⑵无粟粒⑴有⑵无6.4痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做Ｒ耐药敏感污染未做Ｓ耐药敏感污染未做Ｅ耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日6.10治疗方案：6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗

6、⑷回外地原籍治疗-6-6.发病后的学习和生活情况7.1患者发病确诊前的上课地点教室起始时间终止时间上课频率同教室学生范围同楼层教室及学生范围备注地点1地点2地点3……绘出教室及班级分布图。7.2患者发病确诊前的居住地点（宿舍）宿舍起始时间终止时间居住频率同宿舍学生范围同楼层宿舍及学生范围备注宿舍1宿舍2宿舍3……绘出宿舍分布图。7.3患者发病确诊前的居住地点（家庭）-6-家庭起始时间终止时间居住频率同家庭成员范围备注家庭1家庭2……调查单位：调查者：调查时间：年月日-6-