肺结核流行病学个案调查表

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1、肺结核流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（周岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现在住址：户口地：1.7

2、工作（学习）单位：1.8联系人：联系电话：2.发病及诊疗情况2.1肺结核症状（1）有（2）无如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他2.2就诊情况2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否2.2.2如曾就诊2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院（6）私人诊所（7）其他2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次2.3未就诊者2.3.1未就诊原因（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困

3、难（4）交通不便（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他2.3.2有症状至本次就诊的期间共周2.4诊断情况2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎（4）肺核（5）其他2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他2.4.3初次就诊至确诊共周确诊日期：年月日2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（1）临床体检（2）查痰次（3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他2.5治疗情况2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受

4、抗结核治疗（1）已治疗（2）未治疗2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因（1）医务人员未明确告知病人（2）病人自已不在乎（3）经济困难（4）工作忙，没时间（5）治疗点太远（6）治疗点服务不佳（7）其他2.5.3已接受抗结核治疗病人2.5.3.1开始治疗日期：年月日2.5.3.2确诊至开始治疗间隔天2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他2.5.3.4已化疗病人用药情况：H　天，R天，E天，Z天，其他抗结核药（药名）天2.5.3.5最近治疗日期：年

5、月日2.5.3.6服药有无管理（1）全程督导（2）全程管理（3）强化期督导（4）住院（5）自服药（无管理）口2.5.3.7目前治疗状况（1）规则治疗（2）间断治疗（3）中断治疗2.5.3.8如为“间断”或“中断”治疗，其原因（1）症状改善，自行停药（2）药物反应（3）经济困难（4）其他2.6本次就诊情况2.6.1此次就诊时症状（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他（注明）2.6.2痰液检查2.6.2.1痰涂片检查（1）阳性（2）阴性2.6.2.2痰培养（1）阳性（2）阴性2.7X线片

6、检查2.7.1结核病灶2.7.1.1左（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无2.7.1.2右（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无3.流行病学资料3.1病人来源（1）因症状就诊（2）转诊（3）集中推荐（4）日常推荐（5）体检（6）其他3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？（1）有（2）无（3）不知道3.3如有，肺结核病人与你关系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他亲属（3）邻居、同事3.4接触程度（1）同吃（2）同一工作场所（3）同住（4）其他3.5卡介苗接种史（1）有（2）无3.6有无并发症（1）糖尿病（2）矽肺（3）精神病（4）长

7、期服用激素药物（5）其他3.7是否接受过防痨宣教（1）有（注明哪种形式）（2）无3.8经济状况（1）差（2）一般（3）好调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日