肺结核病例个案调查表

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1、肺结核病例个案调查表＊1.一般情况1.1姓名：；1.2身份证号码:；1.3性别：⑴男⑵女；1.4出生日期：年月日或年龄岁；1.5职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生（4）教师（5）其他；1.6文化程度：⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现住地:；1.8户籍地:；1.9工作学习单位：；1.10联系电话:如系未成年人填报家长或监护人姓名:；1.11如系学生填报:年级班平均人通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天寝室平均人合住通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天其他集体居住或生活人员参考学生填报:2.流行病学调查2.1首次发病日期(或症状出

2、现日期)：年月日2.2首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他自我感觉症状严重程度:＊2.3就医过程就诊序次就诊日期(年月日)就诊主要原因就诊单位诊断结果1(初诊)23…＊2.4确诊日期：年月日2.5确诊单位：＊2.6住院情况：□是□否如果是，入院时间年月日、出院时间年月日＊2.7是否病休在家:⑴是⑵否；如是病休开始日期:年月日是否向工作学习单位办理病假手续:⑴是⑵否2.8你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者?如有，是谁(或怀疑是谁)?与你的关系如何(如同座

3、、同吃、同住、同玩)?是什么时候开始得知？患者姓名患病日期性别年龄与你关系接触时间接触地点接触方式现住址联系方式22.9你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学)与你的关系(如同座、同吃、同住、同玩)比较密切的有哪些?接触者姓名性别年龄与你关系接触时间接触地点接触方式现住址联系方式2.11其他情况:调查单位：调查者：调查时间：年月日调查单位：调查者：调查时间：年月日注：本表内容由学校填写，请详细询问患病学生或教师有关情况后认真填写，＊项目为必填，其它项目尽量填写。填好后发至协同办公系统保健所邮箱或zsjyjbjs@126.com，联系人：王丽梅2