F严重精神障碍患者肇事肇祸个案调查表

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1、严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表A.肇事肇祸人员基本信息A1姓名：A2性别：1男2女A2□A3出生日期（以身份证日期为准）：年月日A4身份证号：A5户籍地：　　省(自治区、直辖市)　　　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　　社区(村)　　　号A6现住址：□同户籍地，如与户籍地不同，请继续填写：　　省(自治区、直辖市)　　　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　　社区(村)　　　号A7婚姻状况：1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况A7□A8文化程度：1文盲及半文盲2小学3

2、初中4高中/中专5大学专科及以上A8□A9经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困9不详A10两系三代重性精神疾病家族史：0无1有9不详A9□A10□A11监护人姓名：电话：与患者关系：B.肇事肇祸人员患病及治疗情况B1初次发病时间：年月日B2首次使用抗精神病药治疗时间：年月日2.1.31111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

3、1B1-2BbB3既往主要症状：1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他B3□□□□□□□□□B4既往治疗情况：门诊：1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院：曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院时间：年月日B4□B5诊断情况：诊断：确诊医院：确诊日期：年月日B6服药情况：1规律2间断3不服药药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mgB6□3药物3：用法：每日(月)次每次剂量mgB7治疗费用是否纳入当地医保报销范

4、围：0否1是如是，医保报销占%，其他补助占%，个人支付占%。B7□B8是否享受医疗救助和生活救助：0无1有（如有，继续选择，可多选）B8-11“686”项目2民政3残联4公安5慈善机构6当地财政补助7其他B8□B8-1□□□□□□□B9此次发病时间：年月日B9-1发病原因：B9-2处置措施：1精神科门诊/急诊留观2精神科紧急住院3其他B9-3诊断:确定诊断：　　　　　　　　　　　　　疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　B9-4治疗：药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日

5、(月)次每次剂量mgB9-2□C.肇事肇祸人员管理情况C1是否纳入管理（指686项目和基本公共卫生服务的随访）：0否1是（如是，继续填C2）如未纳入管理，请说明原因：C1□C2纳入管理时间：年月日（下面管理记录只需填写最近一年的情况）随访时间（年月日）危险性评级0级1级2级3级4级5级病情1稳定2基本稳定3不稳定是否服药0否1是服药依从性1规律2间断3不服药实验室检查0无1有转诊1转精神专科2转综合医院或科室3未转诊3C3监护人能否履行监护责任：1能2不能C3□C3-1监护人不能履行监护责任的原因是：D其他调查情况：调查人：

6、调查单位：调查时间：年月日3