食管支架的临床应用.doc

《食管支架的临床应用.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、第四章食管支架第一节食管支架的种类60年代，外科医生在食管内置入塑料管或树胶管以解除食管梗阻，开始了食管支架的临床应用。早期的置管治疗因塑料管内径小、弹性差，经常发生堵管、移位和穿孔等并发症，已经放弃使用。80年代出现了镍钛合金网状食管支架，其简便的操作、良好的自膨能力得到了临床医生的认可。近年来随着覆膜支架、防反流支架和可回收支架等新型食管支架的出现，进一步扩大了食管支架的应用范围，特别是对于良性食管狭窄和各种食管瘘口的治疗解决了许多难题，取得了显著效果。一、食管支架的分类和特性根据制作材料的不同可分为两大类：①

2、硬质食管支架，由无毒硬塑料或树胶管制成，常用的有Celestin管、Atkinson管等。此类支架存在许多缺陷，临床已经很少应用。②金属食管支架，主要有两种，一种是由镍钛合金编制而成的自膨式网状支架，由于镍钛合金具有稳定的形态记忆效应，因此又称记忆合金支架，目前国内应用较为广泛(图4-1-1)。另一种是以Z型不锈钢丝做骨架的自膨式覆膜食管支架（图4-1-2），其特点是全覆膜、无温度记忆，支架呈节段性软连接结构，变形性好，有回收和防返流装置，临床应用范围和安全性均优于记忆合金支架，但费用较高。根据功能的不同可分为：普

3、通型支架、防返流支架（图4-1-3）、套接型支架和特型支架等。其中防返流支架是在支架的下端增加一个管状薄膜防返流瓣，该装置不仅能有效防止胃液的返流，而且当胃内压增高时，防返流瓣膜可反向打开，从而不影响嗳气或呕吐，临床应用效果良好；套接型支架主要用于套接于普通型支架，可分为：上套接支架和下套接支架；特型支架主要根据临床需求制作的各型支架，如儿童支架（图4-1-4）、桶形支架、大喇叭口支架等根据支架的结构不同分为：硬连接支架、软连接支架；无覆膜支架、部分覆膜支架和完全覆膜支架；无回收功能支架、短期回收功能支架和长期回收

4、功能支架。其中，CZES-III型(防反流食管支架)具有显著防反流作用，且呈双向阀门作用，仿贲门生理功能作用，且经24小时食管PH值测量完全具有贲门生理功能作用（图4-1-5）。临床工作中应该根据病情和治疗目的，选择合适类型的食管支架。支架选择的正确与否，直接关系到治疗结果和预后的好坏。操作者必须对各种不同类型支架的特性和适应症有充分的了解，才能避免治疗的失误或失败。第二节食管支架的置入方法一、适应症早期的支架主要应用于无手术指征的食管恶性狭窄。随着食管支架材料和技术的不断进步，其临床应用指征不断扩大。特别是覆膜支

5、架和可回收支架的出现，逐渐应用于各种食管良性狭窄和瘘口的治疗，取得了很好的治疗效果，解决了许多临床上棘手的难题。临床适应症为：1.恶性食管狭窄，包括无法切除的食管癌或贲门癌，食管切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后狭窄，以食管支架置入为首选；2.各种原因引起的食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管癌术后吻合口瘘和食管破裂，置入覆膜食管支架可迅速封闭瘘口，明显改善症状，75%的患者术后即可恢复经口进食，其他治疗方法均难以替代；3.各种原因引起的良性食管狭窄，主要是食管切除术后吻合口瘢痕性狭窄和化学性烧伤后瘢痕性狭窄，先行食管扩

6、张术，再置入可回收覆膜食管支架，利用支架良好的自膨力量持续扩张狭窄的食管。4～6个月后，狭窄的食管稳定于一定口径时，回收置入的食管支架；4.贲门失弛缓症。二、禁忌症1.严重心肺功能不全、严重衰竭病人；2.无自主吞咽功能，宜易引起误吸造成窒息者；3.有严重食管静脉曲张或癌肿侵及大血管，食管扩张术易引起大出血者；4.食管肿瘤侵蚀或压迫气管，致气管中、重度狭窄者应慎重放置食管支架，有加重气管狭窄和引起窒息的可能。三、术前准备和术后注意事项1.术前6小时禁食，术前半小时肌注阿托品0.5mg，松弛食管平滑肌，减少消化液分泌，

7、以1%丁卡因作咽部喷雾麻醉，去除义齿，放置牙托。2.术后2小时进食，1周内流质饮食，而后正常饮食。进食完毕后饮水，防止食物于支架内存留。四、手术方法食管支架的置入主要有放射下置入法和内镜下置入法，两种方法均能完成各种类型支架的置入，术者可根据技术熟练情况来掌握。（一）内镜下置入法1.观察和测量病变情况：对食管狭窄者需要先行狭窄段食管扩张，方能通过胃镜测量病变长度和位置，并保证支架输送器的顺利插入和退出。一般要求食管扩张至1.1~1.5cm，同时测量病变上缘距门齿的距离（L1），病变下缘距门齿的距离（L2），以此算出

8、病变长度L=L2-L1。对食管瘘或食管破裂者，应准确测量瘘口上、下缘距门齿的距离（L1、L2），并对食管内径进行初步评测。完成测量后，通过胃镜活检孔插入导引导丝，通过病变段食管送达远端胃内，退出胃镜。2.选择合适食管支架：根据已测量的病变长度L，食管狭窄者上下各加2.5～3.0cm，食管瘘者上下各加5cm，即为选择的支架长度。食管支架内径的选择应结合病人身高