老年人健康信息调查表.docx

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1、白求恩医学专家委员会老年人健康信息调查表a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会二〇一四年知情同意书本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。一、基本信息1.姓名2.性别：①男②女3.年龄4.住址5.联系方式6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科

2、⑦硕士及以上7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它12.您或者您的家人目前患有哪种疾病

3、？①脑卒中：a.首次确诊时间年月；b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术②高血压：a.首次确诊时间年月；白求恩医学专家委员会b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称②仅饮食和运动③未治疗或其它二、卫生服务利用1.您是否定期测量血压？①是②否2.您是否定期测量血糖？①是②否3.您是否使用了长期护理服务？①是②否4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不

4、定期的讲座②参加正规医院定期的讲座③参加药店或药厂的宣传讲座6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元④201—500元⑤＞500元7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否