老年人中医健康指导服务效果评价调查表.doc

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1、老年人中医健康指导服务效果评价调查表（表一：基线调查表）第一部分：基本情况1.编号2.姓名3.性别1男2女4.年龄周岁5.文化程度1不识字或很少识字2小学3初中4高中及技校5中专6大专7大学及以上6.您家有几口人（常住人口）人第二部分：服务需求调查7.健康状态自我评估1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意8.生活自理能力自我评估1可自理2轻度依赖3中度依赖4不能自理9.您对体质辨识是否了解1非常了解2了解一点3不太了解4完全不了解10.您以前是否接受过体质辨识1是2否11.您的体质类型1平和质2气虚质3阳虚质4阴虚质5痰湿质6湿热质

2、7血瘀质8气郁质9特秉质12.您在过去半年内接受过社区卫生服务中心（站）的哪些中医服务？1体质辨识2针灸3推拿4中药5饮食起居方面的中医健康指导6情志调摄方面的中医健康指导（如保健气功等）7食疗药膳方面的中医健康指导8运动调理（如太极拳）9其他10没有接受过41.您最需要什么样的中医养生保健服务？1饮食起居的中医健康指导2情志调摄的中医健康指导（如保健气功等）3食疗药膳的中医健康指导4运动调理（如太极拳）5手法调理（如穴位按摩）2.您希望中医养生保健服务的提供方式？1通过学习掌握后由自己进行调理和操作2由中医大夫提供3由经过培训后的西医大

3、夫提供3.您现在掌握了哪些能自己进行调理和操作的中医养生保健方法？1穴位按摩2饮食3食疗4运动5其他4.您认为中医服务在老年人的健康管理方面是否有优势？1是2否5.如果现在本社区能提供有关中医的服务，如穴位按摩等，您愿意学习或接受该服务吗？1愿意2一般3不愿意第三部分：平时的症状表现6.腰腿痛1有该症状2无该症状7.多尿1有该症状2无该症状8.耳鸣1有该症状2无该症状9.失眠1有该症状2无该症状10.记忆力减退1有该症状2无该症状11.便秘1有该症状2无该症状4（表二：干预后调查表）第一部分：健康管理服务后的效果评估1.健康状态自我评估1

4、满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意2.生活自理能力自我评估1可自理2轻度依赖3中度依赖4不能自理3.过去三个月内您在社区卫生服务中心（站）接受过哪些中医服务？1体质辨识2针灸3推拿4中药5饮食起居的中医健康指导6情志调摄的中医健康指导（如保健气功等）7食疗药膳的中医健康指导8运动调理的中医健康指导（如太极拳）9其他4.过去三个月内，除了接受中医的健康指导外，您是否在同时接受西医和西药的治疗？1是2否5.接受中医健康指导后，您的状态是否有明显改善1是2否6.接受中医健康指导后，您是否明显减少西药的服用量？1明显减少2没有明显减少3以

5、前没有服务西药7.您对社区卫生服务中心（站）中医服务的效果如何评价？1非常有效2有一定效果3没有明显效果4说不清第二部分：症状改善情况8.腰腿痛1有明显改善2有所改善3差不多4有所恶化5有明显恶化□9.多尿1有明显改善2有所改善3差不多4有所恶化5有明显恶化□10.耳鸣1有明显改善2有所改善3差不多4有所恶化5有明显恶化□11.失眠1有明显改善2有所改善3差不多4有所恶化5有明显恶化□12.记忆力减退1有明显改善2有所改善3差不多4有所恶化5有明显恶化□13.便秘1有明显改善2有所改善3差不多4有所恶化5有明显恶化□第三部分：关于中医服务

6、对健康改善作用的评价项目名称作用明显有一定的作用无作用14.中医体质辨识15.饮食调理16.运动调理（如太极拳等）17.情志调理（保健气功等）18.手法调理（如穴位按摩等）19.总体评价中医健康指导的作用44