孕产妇中医健康指导服务效果评价调查表

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1、孕产妇中医健康指导服务效果评价调查表（表一：基线调查表）A被调查人基本信息 1、身份 （1）孕前（请接答B）（1）孕妇（请接答C）（2）产妇（请接答D）2、年龄岁3、类别（1）初产妇（2）经产妇  B被调查人（孕前）1、您是否接受过中医体质辨识？ （1）是（2）否2、您知道孕前情志调整、禁止纵欲的知识吗?（1）知道（2）不知道3、您知道择时受孕的时机吗？（1）知道（2）不知道4、您是否知道中医体质调整，有助孕育的知识？（1）是（2）否5、您知道符合自身体质特点的食疗（药膳）方法吗？（1）知道（2）不知道6、您是

2、否掌握了一些中医运动方法或功法？（如太极拳、八段锦）（1）是（2）否7、您感觉现在的身心素质适合孕育胎儿吗？（1）是（2）否8、您知道中医孕产妇健康指导吗？ （1）知道（2）不知道9、您寻求过中医的帮助和指导吗？（1）是（2）否10、您希望得到中医健康指导和帮助吗？ （1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚11、您希望得到哪些中医健康方面的指导（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指

3、导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他12、您认为是否有必要开展中医健康指导？（1）有必要（2）没必要13、您能否坚持按照中医健康指导的要求去做？（1）能（2）不能14、您认为是否应将孕产妇中医健康指导列入免费服务项目？（1）是（2）否（3）不清楚15、您还希望得到哪些中医药方面的服务请注明 C被调查人（孕妇）情况1、您是否进行过中医体质辨识？ （1）是（2）否2、您在孕期是否有严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚至食入即吐的现象（1）有（2）没有3、您在妊娠期是否出现过阴道

4、少量出血？（1）是（2）否4、您在妊娠期是否出现浮肿？ （1）是（2）否5、您在妊娠期是否出现过腰酸、乏力的现象（1）是（2）否6、您是否知道孕期调畅情志、实施胎教的知识？（1）知道（2）不知道7、您知道孕早期和孕7个月后要戒房事、适度劳逸的知识吗？（1）知道（2）不知道8、您是否会做孕期中医健身操？（1）会（2）不会9、您是否懂得孕期的食疗（药膳）制作方法？（1）知道（2）不知道10、您知道妊娠期中药服药的禁忌吗？（1）知道（2）不知道11、您知道中医孕产妇健康指导的内容吗？ （1）知道（2）不知道12、您寻

5、求过中医的帮助和指导吗？（1）是（2）否13、您希望得到中医健康指导和帮助吗？ （1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不希望（结束）（5）说不清楚14、您希望得到哪些中医健康方面的指导（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他15、您认为是否有必要开展中医健康指导？（1）有必要（2）没必要16、您能否坚持按照中医健康指导的要求去做

6、？（1）能（2）不能17、您认为是否应将孕产妇中医健康指导列入免费服务项目？（1）是（2）否（3）不清楚18、您还希望得到哪些中医药方面的服务请注明 D被调查人（产妇）情况1、您是否进行过中医体质辨识？ （1）是（2）否2、您在产后是否有恶露不尽？（1）是（2）否3、您在产后是否有便秘？（1）是（2）否4、您在产后是否出现痔疮或原有痔疮加重？ （1）是（2）否5、您在产后是否有排尿困难或排尿不净？（1）是（2）否6、您是否患有产后急性乳腺炎？（1）是（2）否7、您是否缺乳或根本没有乳汁？（1）是（2）否8、您是

7、否患有产后抑郁症？（1）是（2）否9、您是否懂得产后的食疗（药膳）制作方法？（1）明白（2）不明白10、您学过产后中医保健操吗？（1）学过（2）没学过11、您知道产后饮食调理的知识吗？（1）知道（2）不知道12、您是否知道产后情绪调整的方法？（1）知道（2）不知道13、您学过穴位按压吗？（1）学过（2）没学过14、您知道中医孕产妇健康指导的内容吗？ （1）知道（2）不知道15、您寻求过中医的帮助和指导吗？（1）有（2）没有16、您希望得到中医健康指导和帮助吗？ （1）非常希望（2）比较希望（3）不太希望（4）不

8、希望（结束）（5）说不清楚17、您希望得到哪些中医健康方面的指导？（1）了解自身体质类型（2）孕前调整情志，择时受孕知识（3）孕期体质及情志调理（4）产后体质及情志调理（5）孕前、孕中及产后中医运动指导（6）孕产期的中药用药禁忌（7）饮食药膳的调理知识（8）新生儿护理指导（9）其他18、您认为是否有必要开展中医健康指导？（1）有必要（2）没必要19、您能否坚持按照中医健康指导的要求去做