【精品】0～6岁儿童中医健康指导服务效果评价调查表

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1、0~6岁儿童中医健康指导服务效果评价调查表(表一：基线调查表)基本信息：被调查儿童姓名性别年龄被调查儿童所在地区省市区社区1.您以前所接受的社区卫生服务中心健康指导是否包括儿童中医健康保健的相关内容？(2)不包括(3)不清楚2、您认为儿童按照中医健康保健技术进行健康保健是否有必要？3、您掌握哪些有关儿童中医健康保健方面的知识？(1)儿童中医体质辨识(2)中医理论指导下的儿童饮食调养(3)中医理论指导下的儿童起居活动(4)中成药合理应用(5)穴位按揉、腹部推拿、捏脊等中医技术(1)医生4、您掌握的有关儿童中医健康保

2、健方面的知识来源主要(2)亲戚、朋友(3)书籍、报纸、杂志(4)电视、广播(5)其它5、您是否曾去当地社区卫生服务中心听过儿童中医健康(1)有保健的相关讲座？(2)无6、您自己掌握以下哪些适宜居民自行操作的儿童中医健(1)穴位按揉康保健技术？(2)腹部推拿(3)捏脊(4)耳豆(5)贴敷(6)其它技术7、您认为儿童是否有必要根据不同的体质类型安排饮食(1)<起居活动？(2)无8、您平时是否给儿童进行穴位按揉？⑴有(2)无9、您知道以下哪些常用的穴位？(1)足三里(2)涌泉(3)迎香(4)合谷(5)其它10.您认为捏

3、脊对儿童健康有作用吗？(1)有(2)无"、您是否希望接受专门的儿童中医健康保健指导？(1)非常希望(2)比较希望(3)不太希望12、您对以下哪方面的儿童中医健康保健知识更想得到专家的指导？13、您希望儿童中医健康保健服务的具体提供方式是(4)不希望(1)儿童健康状态辨识(2)儿童饮食调养指导(3)儿童起居活动指导(4)中成药合理应用指导(5)穴位按揉、腹部推拿、捏脊等技术的传授(6)对常见疾病提供中医干预方案或给予转诊建议(1)通过学习掌握后由自己进行调理和操作(2)由中医大夫提供(2)由经过培训后的西医大夫提供

4、0~6岁儿童中医健康指导服务效果评价调查表(表二：干预后调査表)基本信息：被调查儿童姓名性别年龄被调查者所在地区仁您在社区卫生服务中心是否接受过儿童中医健康指导？(2)无(结束调查)2、您在社区卫生服务中心接受过哪些儿童中医健康指导服务项目？3、哪些儿童中医健康指导服务项目您一直坚持按照医师指导的方式和频率去做了？4、接受中医健康指导后您觉得对儿童健康有哪些帮助？(1)儿童健康状态辨识(2)儿童饮食调养指导(3)儿童起居活动指导(4)中成药合理应用指导(5)穴位按揉、腹部推拿、捏脊等技术的传授(6)对常见疾病提供

5、中医干预方案或给予转诊建议(1)儿童饮食调养(2)儿童起居活动(3)中成药合理应用(4)穴位按揉、腹部推拿、捏脊等中医技术的使用(5)都没有去做(1)儿童饮食结构更科学(2)儿童起居活动更合理(3)儿童保健方法更丰富(4)没有明显帮助5、您认为儿童是否有必要根据不同的体质类型安排饮食起居活动？⑴有(2)无6、您在接受儿童中医健康指导时都得到传授了哪些适宜居民自行操作的中医技术？(1)穴位按揉(2)腹部推拿(3)捏脊(4)耳豆(5)贴敷(6)其它技术7、您在接受了上述中医技术指导后，平时使用了哪些技术？(1)穴位按

6、揉(2)腹部推拿(3)捏脊(4)耳豆(5)贴敷(6)其它技术8、采用自行操作的中医技术后觉得对儿童健康有哪些明显的改善？(1)食欲增强(2)感冒减少(3)睡眠改善(4)体重增加(5)其它9、若您采用了穴位按揉，常用的穴位有哪些？(可多选)(1)足三里(2)涌泉(3)迎香遵从执行后，有何变化?1K若您的小孩曾患有小儿发育不良，在接受中医健康指导并遵从执行后，有何变化？遵从执行后，有何变化?否提供了中医干预方案或给予了转诊建议?(4)合谷(5)其它穴位(1)感冒次数明显减少(2)没有明显变化(1)发育状况极大改善(2

7、)发育状况稍有改善(3)发育状况基本没有改善(1)痊愈：大便次数、数量、性状恢复正常，临床症状消失(2)显效：大便次数、数量、性状等基本恢复正常，临床症状基本消失。(3)有效：大便次数、数量、性状等较治疗前有所改善。(4)无效：大便次数、数量、性状等临床症状无改善。(1)有(2)无(1)中医(2)西医经过培训后提供的(3)不清楚16.除了已接受的中医指导外，您还希望增加哪些内容？0・6岁儿童中医健康指导1岁以内儿童姓名：月龄：编号：服务项目医师指导内容日常保健指导喂养指导母乳喂养是否次数注意事项人工喂养是否混合喂

8、养是否辅食添加婴儿护养活动衣着睡眠婴儿操疾病预防计划免疫是否保健按摩医师（签名）：日期：填表说明：本表适用1岁以内儿童。喂养指导：对喂养方法，喂养频率及注意事项的指导；婴儿护养：包括起居、衣着、睡眠、训练等方面的指导；预防接种：是否按程序接种；保健按摩：为预防疾病教予0七岁儿童中医健康指导1岁・3岁儿童姓名：年龄：编号：服务项目医师指导内容日常保健指导饮食调养断奶饮食原则