0-3岁儿童中医药健康管理服务记录表

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1、中医药健康管理服务记录表11岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：下次随访日期随访医生签名中医药健康管理服务记录表21～2岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医

2、起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名中医药健康管理服务记录表33～6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：档案编号:□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康管理服务1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名填表说明：1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√

3、”，可多选。其他服务请注明。中医药健康管理服务记录表4档案编号:□□□-□□□□□0-3岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：性别：年龄：岁联系电话：日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□饮食调养　　　　起居调摄　　　　传授中医保健适宜技术　　　　其他　　　　下次指导日期　　　　医生签名