黄加有健康信息调查表

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1、姓名:健康信息表编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估,使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趙势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。一、基本情况1.姓名（请书写工整）2.性别口男口女3.出生H期年_月—日4.联系电话二.目前健康状况

2、1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛:□否□是&是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.慢性生活方式疾病史口高血压口冠心病口糖尿病口咼脂血症口脑卒中口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史

3、糖尿病高血压咼脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每口主副食比例：口主食为主丨1主副食各半口主食为辅丨1副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃11经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口两口5-7两口2-4两口V2两1.5平均每天吃水果：口M5两口3-4两口W2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口$3个口2个口1个口VI个1.7平均每天吃鱼和肉：口>8两口5-7两112-4两口

4、W1两1.8每人每月植物油消费量：口>4斤口3-4斤口2-3斤口<2斤1.9每人每月食盐消费量：口N8两□6-7两口4-5两口V4两1.10您常吃早餐吗？1.11您通常每日吃几餐?2.体力活动及锻炼口每天吃口经常吃口两餐口三餐口偶尔吃口不吃口四餐口五餐以上2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口儿乎全部口多于4小时口少于4小时口儿乎没有2.2近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是：口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口W10口11-3

5、0口31-60口>602.4FI常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：口散步口上下楼梯口跑步口球类口自行车口游泳口舞蹈或太极拳口其他口无2.6您平均每周锻炼的次数？口W2次口3-4次口25次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口W20口21-40口41-60口>60四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每口吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20

6、支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1您是否经常饮酒：口是口否口很少口己戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每口平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗?口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗?3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起來吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口V6小时口6-8小时口9-10小时口>10小时3.6经常熬

7、夜吗？口经常口偶尔口很少口无口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉五、体格检查1.一般检查2.牛化检杳3.苴他检杳Bj招身高（cm）总胆固醇（mmol/L）脂肪肝体重（kg）甘油三酯（mmol/L）口无腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）口轻度血压(mmHg)低密度脂蛋白（mmol/L）口中度收缩压空腹血糖（mmol/L）口重度舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（％）血尿酸(umol/L)填写日期：年—刀—日高级健康管理师：国家职业资格一级也称健康管理师一级。是健康管理师职业资格等级里面

8、的最高级别！健康不等于无病症，管理不等于治疗。健康管理师是营养师、心理咨询师、体检医生、预防医学医生、健康教育专家、医疗信息管理人员的综合体，是一个高端职业，而不是全科医生，即使是全科医生也不一定都知道营养、心理、环境、运动、康复等相关专业知识。医院是希望生病的人越多越好，那样医院才有效益；健康管理是希望生病的人越少越好，这样健康管理才有出路。