最新版老年人健康状况调查表

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1、老年人健康状况调查表A1问卷编号A2调查日期年月日A3调查地点县（市/区）乡镇（街道）村（居委会）您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。谢谢！一、基本信息B01姓名:B02性别:①男②女B03出生日期:年月日B04身份证号::B05民族：①汉族②壮族③瑶族④其他民族（请注明）B06婚姻状况：①在婚②同居③未婚④离婚⑤丧偶B07文化程度：①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B08职业：①农民②工人③干部职

2、员④家务⑤个体工商业者⑥其它（请注明）⑦无业B09工作状况：①在职（包括务农）②下岗及待业③无业④离退休B10您有稳定收入吗？①有（大概一个月元）②无B11您有子女吗？①有（人）②无（跳至C01）B12您和子女居住在一起吗？①是②不是B13子女经常来看您或与您联系吗？①经常（1周1次及以上）②一般（1月1次及以上）③很少（1月不到1次）二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实）C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？年月日（关键信息）C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是

3、什么？C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？①自愿咨询检测②就医诊疗③无偿献血④羁押体检⑤婚检⑥出入境体检⑦从业体检⑧阳性者配偶或性伴检测⑨专题调查或研究⑩其他（请注明）C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播④注射吸毒⑤采血(浆)⑥输注血液/血制品⑦其他（请注明）D01您接受过CD4检测吗？①是②否（跳至D04）D02您CD4检测数最低的一次是多少？个/μL（关键信息）D03您CD4检测数最低的一次检测日期年月日（关键信息

4、）4D04您是否已经被诊断为艾滋病病人？①是②否（跳至D06）D05诊断机构是什么？D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):①体重连续下降>10%②腹泻多于1个月③发烧多于1个月④持续性全身淋巴结肿大多于1个月⑤持续的口腔炎症或溃疡⑥持续咳嗽一个月以上⑦疱疹慢性反复发作⑧全身瘙痒性皮疹⑨反复感染⑩其他_____________(请注明：如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等)⑾以上皆无E01您是否接受过抗病毒治疗？①是②否（跳至F01）E02您开始接受治疗的日期？年月E03您已累计接受治疗多长时

5、间？年月三、性行为情况（一）异性性行为问题当前确诊阳性前F01您有配偶或同居者吗？①是②否（跳至G01）③拒答F02最近一年，您与配偶或同居者发生过性行为吗？①是②否（跳至F05）③拒答F03您最近一次与他/她发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答F04最近一年，您与他/她发生性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F05您首次与配偶或异性同居者发生性行为是哪年？不填年G01您与临时性伴发生过性行为吗？①是②否（跳至H01）③拒答G02最近一年，您与临时性伴发生过性行为吗？①是②否（

6、跳至G06）③拒答G03最近一年，您有过多少个临时性伴？①人②记不清③拒答G04您最近一次与临时性伴发生性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒答G05最近一年，您与临时性伴发生性行为时使用安全套的频率？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答G06您首次与临时性伴发生性行为是哪年？不填年H01您有过商业性行为吗？①是②否（跳至I01）③拒答H02最近一年，您有过商业性行为吗？①是②否（跳至H06）③拒答4H03最近一年，您与多少人发生过商业性行为①人②记不清③拒答H04您最近一次商业性行为时使用安全套了吗？①是②否③拒

7、答H05最近一年，您发生商业性行为时使用安全套的频率如何？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答H06您首次与商业性伴发生性行为是哪年?不填年（一）男男性行为（I01至I07题只询问男性，女性请跳至J01题）问题当前确诊阳性前I01您与同性发生过肛交性行为吗？①是②否（跳至J01）③拒答I02最近一年，您与同性发生过肛交性行为吗？①是②否（跳至I07）③拒答I03最近一年，您有过多少个同性性伴？①人②记不清③拒答I04最近一年，您与同性发生过商业性行为吗？①是②否③拒答I05您最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全

8、套了吗？①是②否③拒答I06最近一年，您与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率？①从未使用②有时使用③每次都用④拒答I07您首次与同性性伴发生性行为是哪年？不填年（二）性病相关情况问题当前确诊阳性前J01您是否出现过下列性病相关症状：排尿痛或烧灼感、尿道分泌物异常、生殖器或肛门出现皮肤破损或增生物等？①有②否（跳至K01）J02您做过性病相关检测或诊断吗？①是②否（跳至K