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时间:2018-04-16
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1、老年人健康状况调查表A1问卷编号A2调查日期年月日A3调查地点县(市/区)乡镇(街道)村(居委会)您好,我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查,目的是了解老年人健康状况,你的回答都是保密的,调查大约需要10分钟,希望得到您的支持。谢谢!一、基本信息B01姓名:B02性别:①男②女B03出生日期:年月日B04身份证号::B05民族:①汉族②壮族③瑶族④其他民族(请注明)B06婚姻状况:①在婚②同居③未婚④离婚⑤丧偶B07文化程度:①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上B08职业:①农民②工人③干部职
2、员④家务⑤个体工商业者⑥其它(请注明)⑦无业B09工作状况:①在职(包括务农)②下岗及待业③无业④离退休B10您有稳定收入吗?①有(大概一个月元)②无B11您有子女吗?①有(人)②无(跳至C01)B12您和子女居住在一起吗?①是②不是B13子女经常来看您或与您联系吗?①经常(1周1次及以上)②一般(1月1次及以上)③很少(1月不到1次)二、疾病检测、诊断、治疗状况(姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实)C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间?年月日(关键信息)C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是
3、什么?C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么?①自愿咨询检测②就医诊疗③无偿献血④羁押体检⑤婚检⑥出入境体检⑦从业体检⑧阳性者配偶或性伴检测⑨专题调查或研究⑩其他(请注明)C04您认为自己最可能的感染途径是什么?①异性性传播:固定性伴(配偶或同居者)②异性性传播:不固定性伴(临时或商业性伴)③同性传播④注射吸毒⑤采血(浆)⑥输注血液/血制品⑦其他(请注明)D01您接受过CD4检测吗?①是②否(跳至D04)D02您CD4检测数最低的一次是多少?个/μL(关键信息)D03您CD4检测数最低的一次检测日期年月日(关键信息
4、)4D04您是否已经被诊断为艾滋病病人?①是②否(跳至D06)D05诊断机构是什么?D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):①体重连续下降>10%②腹泻多于1个月③发烧多于1个月④持续性全身淋巴结肿大多于1个月⑤持续的口腔炎症或溃疡⑥持续咳嗽一个月以上⑦疱疹慢性反复发作⑧全身瘙痒性皮疹⑨反复感染⑩其他_____________(请注明:如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等)⑾以上皆无E01您是否接受过抗病毒治疗?①是②否(跳至F01)E02您开始接受治疗的日期?年月E03您已累计接受治疗多长时
5、间?年月三、性行为情况(一)异性性行为问题当前确诊阳性前F01您有配偶或同居者吗?①是②否(跳至G01)③拒答F02最近一年,您与配偶或同居者发生过性行为吗?①是②否(跳至F05)③拒答F03您最近一次与他/她发生性行为时使用安全套了吗?①是②否③拒答F04最近一年,您与他/她发生性行为时使用安全套的频率如何?①从未使用②有时使用③每次都用④拒答F05您首次与配偶或异性同居者发生性行为是哪年?不填年G01您与临时性伴发生过性行为吗?①是②否(跳至H01)③拒答G02最近一年,您与临时性伴发生过性行为吗?①是②否(
6、跳至G06)③拒答G03最近一年,您有过多少个临时性伴?①人②记不清③拒答G04您最近一次与临时性伴发生性行为时使用安全套了吗?①是②否③拒答G05最近一年,您与临时性伴发生性行为时使用安全套的频率?①从未使用②有时使用③每次都用④拒答G06您首次与临时性伴发生性行为是哪年?不填年H01您有过商业性行为吗?①是②否(跳至I01)③拒答H02最近一年,您有过商业性行为吗?①是②否(跳至H06)③拒答4H03最近一年,您与多少人发生过商业性行为①人②记不清③拒答H04您最近一次商业性行为时使用安全套了吗?①是②否③拒
7、答H05最近一年,您发生商业性行为时使用安全套的频率如何?①从未使用②有时使用③每次都用④拒答H06您首次与商业性伴发生性行为是哪年?不填年(一)男男性行为(I01至I07题只询问男性,女性请跳至J01题)问题当前确诊阳性前I01您与同性发生过肛交性行为吗?①是②否(跳至J01)③拒答I02最近一年,您与同性发生过肛交性行为吗?①是②否(跳至I07)③拒答I03最近一年,您有过多少个同性性伴?①人②记不清③拒答I04最近一年,您与同性发生过商业性行为吗?①是②否③拒答I05您最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全
8、套了吗?①是②否③拒答I06最近一年,您与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率?①从未使用②有时使用③每次都用④拒答I07您首次与同性性伴发生性行为是哪年?不填年(二)性病相关情况问题当前确诊阳性前J01您是否出现过下列性病相关症状:排尿痛或烧灼感、尿道分泌物异常、生殖器或肛门出现皮肤破损或增生物等?①有②否(跳至K01)J02您做过性病相关检测或诊断吗?①是②否(跳至K
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