治疗心力衰竭的药物.pdf

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1、第26章治疗充血性心力衰竭的药物DrugsUsedforHeartFailure中国药科大学中药药理教研室大纲要求重点掌握：强心苷的药理作用，作用机制、临床应用和不良反应。掌握：治疗CHF药物的分类；肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药的药理作用，作用机制和临床应用。理解：CHF的病理生理。2第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类二、CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）1．交感神经系统激活心衰早起——代偿；长期心肌后负荷耗氧量心肌肥厚高浓度NA心肌细胞凋亡、坏死2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活1）Ang

2、Ⅱ：全身小动脉收缩；促进垂体释放精氨酸加压素（AVP），促进NA释放，促进醛固酮（水钠潴留，低钾）释放。－－负荷增加2）AngⅡ：促进心及血管生长，心肌肥厚，心室重构。3第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类3．精氨酸加压素（AVP）增多2+通过受体V1平滑肌细胞内Ca增多血管收缩心脏负荷增大4．血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多ET强烈收缩血管；正性肌力；促生长作用——心室重构；5．其他心房利钠肽：排钠利尿、扩张血管4第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化1．

3、β受体下调1密度；数目2．β受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减少1Gs心脏对受体激动药敏感性cAMP2+Ca内流收缩力----阻断药治疗CHF的依据3．G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加5第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类五、治疗CHF的药物分类1强心苷类如地高辛2利尿药氢氯噻嗪3肾素→血管紧张素→醛固酮系统抑制药1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等3）醛固酮受体拮抗药：螺内酯4受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔5其他药物1）扩血管药：硝普钠2）钙通道阻滞药：氨氯地平3）非苷类正

4、性肌力药：米力农6第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（ACEI）一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药－－CHF一线治疗药卡托普利，依那普利，西拉普利等【治疗CHF的作用机制】1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。1）AngII——收缩血管作用2）缓激肽降解促进NO和PGI生成扩血管、降负荷22．减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。7肾素－血管紧张素-醛固酮系统激肽系统(Renin-angiotensin-aldosteronesystemRAAS)（kininsystem）血浆组织激肽原血管紧张素原(肝)交感张力肾内压力肾素(肾)Na+

5、激肽释放酶负反馈血管紧张素Ⅰ(血浆)胞内cAMP缓激肽（BK）心,血管的糜酶ACE(肺/血浆)ACEIACE血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)肾、心、脑、血管分泌失活血管紧多数AT1-RAT1-R阻断剂张素IIIB2RPLC+少数AT-R2长期胞内钙IPNOS+3螺内酯醛固酮心+、NA心血管增生血管+细胞凋亡NOPLA2CA水钠储留血管扩张PGI28血压血压抗心、血管增生第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（ACEI）3．抑制心肌及血管重构。1）AngⅡ可收缩血管、后负荷↑2）AngⅡ使心肌肥大、心肌及血管胶原含量增加、心肌间质成纤维细胞和血管壁细

6、胞增生心肌及血管重构心肌舒张和收缩功能↓。所以，ACEI可以···。醛固酮：显著促心肌纤维化4．对血流动力学的影响。1）降低全身血管阻力，使心输出量增加；降低肾血管阻力，增加肾血流量。2）降低室壁肌张力改善心脏的舒张功能3）优点－－久用有效9第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（ACEI）5．降低交感神经活性。AngⅡ作用1）作用交感神经突触前膜ATR促进外周NA释放，1促进交感神经传递功能。2）作用CNS的ATR，促进CNS的冲动传递。1ACEI通过：A减少AngⅡ生成，抗交感作用，改善心功能B恢复下调的受体，增加Gs蛋白量而增强

7、AC活性，降低血中儿茶酚胺和AVP，提高副交感神经张力。【临床应用】广泛应用，安全有效。常与利尿药、地高辛合用作为治疗CHF的基础药10第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（ACEI）二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药氯沙坦(losartan)缬沙坦（valsartan)等－－直接阻断AngⅡ与其受体的结合，拮抗AngⅡ的促生长作用，也能预防及逆转血管重构本类药物可直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用。它们对ACE途径产生的AngⅡ及对非ACE途径，如糜酶（chymases）途径产生的AngⅡ都有拮抗作用；因拮抗AngⅡ的促生长作用，也能

8、预防及逆转心血管的重构。本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。11第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（