呼吸机相关肺炎.pptx

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1、呼吸机相关性肺炎李祥全概念气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎；撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP；MV≤4d内发生的肺炎为早发VAP,≥5d者为晚发VAP；早发VAP：敏感病原菌；晚发VAP：耐药病原菌；流行病学机械通气患者发生率在10-33%之间；增加ICU住院时间，显著增加治疗费用；流行病学VAP的菌群超过40%是由革兰氏阴性杆菌组成，耐药越来越多；aerobicEnterobacteriaceae(25%，需氧肠杆菌),Staphylococcusaureus(20%，金葡菌),Pseudomonasaeruginosa(2

2、0%，绿脓杆菌),Haemophilusinfluenza(10%，流感嗜血杆菌),streptococci（链球菌）；危险因素上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸；吸入含有细菌的微粒；血行感染；由周围脏器直接感染而来；气管导管细菌生物被膜的形成；危险因素广谱抗生素的应用是MDR性VAP的危险因素；microaspiration（微误吸）是误吸的常见类型；危险因素胃肠道是常见的病菌库；吸入污染气溶胶引起的VAP较少，从其他器官转移而来的病原菌也少见；血源性的传播比例约为10%；临床诊断胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，如同时满足下列至少2项可考虑VAP

3、的诊断；①体温>38℃或<36℃；②外周血WBC计数>10×109或<4×109；③气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病；临床肺部感染评分（临界：5分）参数数值012＋1体温(℃)≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞(mm-3)≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润微生物学诊断革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤

4、10个;经气管导管内吸引（EndotrachealAspiration,ETA），定量培养≥105CFU/mL；经气管镜支气管肺泡灌洗(BronchoalceolarLavage,BAL)，定量培养≥104CFU/mL；经气管镜保护性毛刷(ProtectedSpecimenBrush,PSB),定量培养≥103CFU/mL；微生物学诊断病原学培养需要较长时间，有滞后性；目前逐步发展的分子生物学技术为及时诊断提供了便利，如PCR技术等；V：缩短机械通气时间；A：建立有效的机制；P：声门下插管/益生菌/洗必泰口护/选择性消化道去污预防不推荐常规更换呼吸机管路

5、；ICU的纤支镜操作是VAP的独立危险因素；声门下吸引有助于减少VAP的发生；气管切开和VAP发生率无关；预防床头抬高可降低VAP发生率；鼻肠管可以降低VAP的发生率；监测气囊压力可有效降低VAP发生率；21％的医护人员手上定植有革兰阴性菌，64％定植有金葡菌；洗必泰口护有助于降低VAP；因研究结果各异，不常规使用益生菌；集束化方案抬高床头；每日唤醒；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓；其他：口腔护理、清除冷凝水、手卫生、戴手套、翻身；治疗早期治疗降低病死率；治疗参考本病区的病原学；初始经验性治疗选择单药，但是对于MDR，可选用联合用药；治疗VAP抗感染疗程

6、一般为7～10d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程，在病情稳定后，再使用抗生素一周；VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略；CPIS>6分者连续10～21d抗感染治疗；PCT的指导血清PCT<0.25μg/L时可不使用或停止使用抗菌药物；血清PCT0.25～0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度≥80%可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物；血清PCT≥0.5μg/L或与治疗前相比下降幅度<80%可继续沿用原抗菌治疗方案；血清PCT≥0.5μg/L或高于治疗前水平，则应更换抗菌药物；革兰阴性杆菌VAP耐药增加；治疗困难；病程明显

7、延长；Pseudomonasaeruginosa（绿脓）P.aeruginosahasthecapacitytodevelopresistancetoallVAPantibiotics；Carbapenemresistance（耐碳青霉烯）hasbeendocumentedin16.1–28.4%ofUSnosocomialpneumoniaisolates；P.aeruginosaresistancetoantipseudomonalpenicillins(e.g.,piperacillin-tazobactam哌拉西林他唑巴坦,15.6–19.1%)

8、andanti-pseudomonalcephalosporins(e.g,ce