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1、呼吸机相关肺炎定义院内获得性肺炎(HAP)发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎(VAP)经气管插管或切开进行机械通气48～72h后发生的医院获得性肺炎概况第二位的院内感染占所有ICU感染的25％占使用抗生素病人总数50%以上高发病率和死亡率死亡率33-50%诊断方法不一多重感染发生率高革兰阴性杆菌占绝大多数抗生素耐药增加了治疗难度病原体通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见的革兰氏阳性菌多重耐药病原体常见厌氧菌不常见V
2、AP多重耐药菌（MDR）感染的危险因素发病前90天内抗生素治疗住院大于或等于5天社区或专科医院耐药菌的高发生率存在医源性肺炎危险因素发病前90天内住院超过2天就住于护理院或其它护理所家庭输液30天内长期透析治疗家庭伤口处理家庭成员携带多重耐药病原体免疫缺陷或进行免疫抑制治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388发病机制与多种因素有关：呼吸道及全身防御机制受损胃十二指肠定植菌逆行移位吸入细菌生物被膜(biofilm,BF)形成呼吸道及全身防御机制受损建立人工气道,直接损伤咽喉部,且跨越了
3、咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害。外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。呼吸道及全身防御机制受损气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织,导致VAP。在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP的发生和发展。胃十二指肠定植菌逆
4、行与移位VAP患者胃腔成为G-杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制。胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP的发生同时与制酸剂的使用有关。预防VAP患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G-定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。吸入吸入带菌气溶
5、胶是VAP的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注。吸入同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP的发生起重要作用细菌生物被膜(BF)形成气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。机械通气患者气管导管内的气体和
6、液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。发病机制诊断的金标准肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微生物是VAP的诊断的“金标准”。但该诊断标准在临床上应用十分困难。临床诊断新出现的或进行性的胸部X线浸润阴影加发热:体温>38℃血WBC升高或降低脓性分泌物气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点－特异性相对不足H
7、AP的微生物定量培养诊断策略定量培养的诊断标准:支气管镜防污染毛刷(>103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)气管内吸引物定量培养(>106CFU/ml)抗生素使用更准确恰当提高存活率院内获得性肺炎的诊断方法胸穿经胸肺穿刺吸引开胸肺活检气管内吸引,防污染毛刷,肺泡灌洗103–106cfu咯痰107cfu唾液污染侵入ATS建议通过气管吸引术或非支气管镜收集的样本进行定量培养,每种诊断方法都有各自的诊断标准和方法的限制。选择方法应根据当地的专业知识、经验、可行性及费用。诊断VAP的几点建议①在下
8、呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始应用或者更换抗生素;②使用支气管镜直接技术,不应通过支气管镜的工作管道吸出分泌物和注入麻醉剂;③如果BAL回收液少于灌注液的10%,表明下呼吸道样本收集不充分;④PSB取出的下呼吸道样本,毛刷必须精确地放在1ml的液体中;⑤样本必须立即送检实验室;⑥通过PSB获得的样本在500倍高倍视野下小于10cells时,应重新考虑采样;⑦>1%上皮样细胞说明样本
