呼吸机相关肺炎ppt课件.ppt

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1、呼吸机相关性肺炎一、简述呼吸机相关性肺炎（VAP）是在气管插管或气管切开时即不存在也不处于潜伏期，而是在呼吸机辅助通气治疗开始48小时以后发生的肺部感染。革兰氏阴性杆菌是导致VAP最主要的致病菌，混合感染常见。影响VAP病原学分布的因素包括基础疾病、VAP发病时间、小环境的病原分布情况等。VAP发生的危险因素包括手术、应用抑酸剂、应用广谱抗菌药物、重复气管插管、鼻饲、呼吸机管路污染等。诊断依据包括症状、体征和胸部X线。不同的病原学检查方法的临床意义不同，经纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物进行细菌培养的准确性较高。VA

2、P的治疗包括起始的经验治疗和根据细菌培养结果调整的抗病原微生物治疗。对“高危”致病菌如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌及肺炎克雷白菌可采取降阶梯治疗方案，联合应用亚胺培南/西司他丁、阿米卡星和万古霉素。目的是在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，缩短病程、促进临床康复。二、定义呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，简称VAP）属于院内获得性肺炎（Nosocomialpneumonia，简称NP）的一个特殊类型。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为

3、两类，即早发VAP和晚发VAP。前者是指机械通气开始后5天内发生的VAP，而后者指机械通气5天后发生的VAP。也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP的时间界值。三、VAP的流行病学发病率VAP的发病率为8～28%。随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU联合进行的研究显示，724名接受机械通气治疗的重症患者中，VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在第30天时上升至69%。，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。死亡率VAP

4、的粗死亡率（crudemortality）为24～76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率（1～4%）。重症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显示，VAP的归因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，死亡的相对危险度为2.5。导致VAP的致病菌谱和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。综合以上资料，VAP的病原学分布有以下特点

5、四、VAP的病原学革兰氏阴性杆菌（Gram-negativebacilli，GNB）是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。    　　多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%）

6、，另59例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病原菌。革兰氏阴性杆菌（Gram-negativebacilli，GNB）是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。   

7、 　　多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病原菌。五、影响VAP病原菌分布的因素基础疾病　　慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫拉汉菌和肺炎双球菌所导致的VAP；肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌导致的VAP；创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球

8、菌所致的VAP。早发/晚发VAP早发和晚发VAP的核心致病菌有所不同（表2）。早发VAP往往是由于在气管插管过程中或机械通气治疗早期，口咽部定植的细菌被误吸到远端气道和肺导致发病。一项研究显示，100例患者中的68例（68%）在气管插管后24小时即可在气管内分离到金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，三者均为早发VAP的常见致病菌。晚发VAP的致病菌谱既