实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果

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1、2010年8月护理管理杂志Aug，2010·596·第10卷8期JournalofNursingAdministrationVol_10No．8·安全管理·实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果章快芳，傅佩芳【摘要】目的探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿性报告系统，对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则，分析发生护理不良事件的原因，提出改进意见和预防措施，完善护理工作流程。结果护理不良事件上报率由22．22％提高到80．95％；护士对护

2、理管理工作的满意度由68．09％上升至93．75％，差异均具有统计学意义(p

3、ang／／JournalofNursingAdministration，一2010，10(8)：596．NursingDepartment，DermatologyTreatmentCenterofShantouCity，Shantou515041，China【Abstract】ObjectiveToexploretheimplementationmethodandeffectofreportingsystemforadversenursingevents．MethodsADon—punitiverepor-rin

4、gsystemforadversenursingeventsandavoluntaryreporti’ngsystemwereestablished．Wetookthenon—publicandnon—punitiveprinciplesaboutdepart．mentsandnursesinvolvedinadverseevents．Weanalyzedthecausesofadverseevents，andthenputforwardimprovementadviceandpreventivemeasures

5、．andperfectedthenursingworkflows．ResultsAfterimplementingthenewreposingsystem，thereportingrateofadverseeventsincreasedfrom22．22％to80．95％，andthesatisfactiondegreeofnurseswiththenu~ingmanagementjobwasimprovedfrom68，09％to93．75％(P<0．O1)．ConclusionThenon—punitiver

6、e．portingsystemforadversenursingeventsplaysavitalroletoprotectthesafetyofpatientsandimprovethequalityofcaremanagement．【Keywords】non—punitive；adversenursingevents；voluntaryreposingsystem护理不良事件是指与护理相关的伤害，在诊疗护理过程中总结经验教训，并提出处理意见和整改措施。护理部每季度公任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负

7、担，延长治开反馈不良事件信息，共享经验教训，避免再次出现类似差错，疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件⋯。护理人员达到预防差错和不良事件的目的。与患者的接触最频繁，稍有不慎即可影响到患者的安全。随着2．2制订非惩罚性不良事件报告制度，建立自愿性报告系统临床医学的发展，高新技术的应用，护理工作的难度和风险也2．2．1完善和补充我院原有的护理差错、护理纠纷报告制在不断增高，使护理人员出现差错概率相对增加。不良事件报度①明确不良事件报告范围。根据广东省卫生厅2009年出告系统可以确保患者安全J，中国医院协会(20

8、07年度患者安版的《临床护理文书规范》中的“护理不良事件报告单”内容全目标》中也重点提出“鼓励主动报告医疗不良事件”。我院自和有关研究结果，重新制订符合我院的护理不良事件报告制2009年起制订了非惩罚性护理不良事件报告制度和建立自愿度，并设计相关表格，确定不良事件报告范围，内容包括：患者性报告系统，实施以来对减少护理差错、提高护理质量、保障护在住院期间发生的跌倒、坠床、误