176例非惩罚性潜在护理不良事件上报分析及效果防范

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1、176例非惩罚性潜在护理不良事件上报分析及效果防范邓小燕孟维文安富琴（甘肃省天水市中医医院甘肃天水741000）【摘要】目的通过分析潜在护理不良事件发生的原因，制定防范措施，确保护理安全。方法逐步建立非惩罚性护理不良事件上报管理体系，对2009年1月一2012年12月科室主动上报的176例潜在护理不良事件进行分析，制定预防措施，防范类似事件发生。结果导致潜在护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素：如未落实查对制度、执行医嘱不严格、缺乏责任性、观察巡视不到位、沟通不良、违规操作、缺乏慎独精神、临床知识欠缺等相关的护理不良事件占91.4%。［差异具有统计学意义（P<0.01）］。结论

2、实施非惩罚性护理不良事件上报管理体系后，潜在护理不良事件主动上报率逐年提高，管理者能及时发现临床工作中潜在的不安全隐患，采取有效措施进行风险防范，对提高护理质量起到重要作用。【关键词】非惩罚性潜在护理不良事件效果防范【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）35-0069-01护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，甚至可能引发护理纠纷或事故的事件［1］。我院自2010年起采用非惩罚性护理不良事件上报管理体系后，在护理安全管理方面取得良好的效果。1资料与方法1.1资料资料收集对象为我院

3、2009年1月-2012年12月各科室主动上报的潜在护理不良事件176例。1.2方法我院护理部从2010开始逐步建立非惩罚性护理不良事件上报管理体系，对出现潜在护理不良事件的科室采取只显示事件经过，不涉及科室及个人非惩罚的处理原则，并鼓励其上报。通过召开每季度护理安全分析讨论会，对这些潜在护理不良事件发生的过程、关键环节、存在问题进行分析，查找出事件发生的原因，将经验教训提供给大家分享，提出改进意见，制定预防措施，完善护理工作流程，防范不良护理事件发生。2结果2.1导致潜在护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素，以2012年度主动上报的89例潜在护理不良事件为例：未落实查对制度、

4、执行医嘱不严格、缺乏责任性、观察巡视不到位、沟通不良、违规操作、缺乏慎独精神等相关的护理不良事件占91.4%。表1:2012年度潜在护理不良事件原因分类14比率41.57%17.98%15.73%5.62%5.62%4.49%2.25%6不良事件发生项0次数未落实查对制度37不严格执行医嘱16缺乏责任心观察巡视不到位5违背操作规程5沟通不良缺乏慎独精神2其他6.74%2.2潜在护理不良事件发生的原因分析2.2.1不能严格执行落实核心制度如查对制度、值班制度等，缺乏慎独精神，具体表现在护士值班期间打电话、睡觉，不能坚守岗位，极易导致不良事件的发生；在用药治疗上查对不严，如给病人进行治疗

5、时只喊床号，不喊姓名，配置、更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照并勾签，致使给患者输错液体或发错U服药。2.2.2不严格执行医嘱，缺乏责任心表现在盲0的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，奋时凭借主观印象，未能及吋发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的吋间不严格，包括给药吋间拖后或提前、错服、漏服、多服药。奋的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者等。2.2.3不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程如：手术因器械准备不到位造成手术延吋；工作随意性太强，随意简化流程，造成重复治疗等。2.2.4不严格执行护理分级制度没冇严格按照分级护理制度对病人观察和巡

6、视，没有认真落实病人交接班制度，对奋可能发生的不良后果无预见性，如:对病人辅助检查前后注意事项、健康教育没奋告知清楚造成病人留错、抽错标本，做错或延误检査；不按时巡视病房，不能及时观察病情、用药治疗等。2.2.5由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对一些临床检查项0及药物在不冋途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及吋判断而导致护理不良事件的发生。3效果3.1潜在护理不ft事件上报率逐年提高（见表2）项0总例数（n）X2值P值上报例数3(n:）上报率（％）2009年（实施前）1127.32010年（实施后）4028

7、704.94<0.012011年（实施后）655686•24.03<0.012012年（实施后）9389注：由实施前的27.3%提高到95.7%3.2实施非惩罚性护理不良事件报告体系后护士对护理管理工作的满意度提高，各级护理人员能公开地对待缺陷和问题，减轻了护士心理压力，个人主观能动性就更能充分发挥。3.3建立并实施非惩罚护理不良事件告体系奋利于保证护理质量，对减少护理缺陷，提升病人满意度,提高护理服务质量具有积极的意义［2】。3.4管理者能及时发现临床工