护理不良事件成因分析及防范对策

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1、护理不良事件成因分析及防范对策(江苏省启东市第三人民医院护理部江苏南通226200)【摘要】目的：分析护理不良事件的发生原因，提出相应防范对策，减少护理不良事件，为护理安全提供保障。方法：对木院2014年〜2015年发生的79例护理不良事件的发生类型、发生原因、当事人工作年限、事件发生时段作回顾性分析。结果：护理不良事件发生的前三位的分别是给药错误、查对错误、针刺伤。发生原因与护理人员、护理管理、护理安全隐患等因素有关，发生不良事件护士工作年限0〜3年占63.29%,4〜5年占20.25%。不良事件发生时段依次为上午治疗高峰段、中夜班、中午时间。结论：加强护理人

2、员安全知识培训，认真落实护理核心制度，实施非惩罚性护理不良事件上报制度，进行有效的护理管理，加强护患沟通，均能减少不良事件的发生率，提高护理安全。【关键词】护理不良事件；成因分析；防范对策【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2016)29-0282-02护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的、无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、标木釆集错误、误吸或窒息、管道滑脱、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1］。护理不良事件的发生不仅给患者带来了痛苦，延长了患者的住院

3、时间，增加了患者经济负担，同时给护士也带来了心理压力，容易导致护患关系的紧张，甚至升级为医患纠纷。因此，针对木院2014年〜2015年统计全院各临床科室上报的79例护理不良事件进行分析，探讨发生原因及采取相应护理防范对策，以杜绝或减少不良事件，确保护理安全。1.资料与方法1.1一般资料2014〜2015护理不良事件共79例，其中，2014年41例，2015年38例。主动上报74例，分别来自全院各病区，被动上报5例，分别为护理部对各病区质控检查中发现。1.2方法对全院所有不良事件进行冋顾性分析，根据不良事件类型进行归纳，分析原因并提出防范对策。并将当事人工作年限按

4、0〜3年、4〜5年、6〜10年、10年以上四组。1.结果护理不良事件分类构成比表1（Jt•他项0—例是指床头中心供氧装置因护士安装流量表不牢固致砸在病人头部）。护理不良事件相关护士工作年限构成比见表2。护理不良事件发生时段构成比见表3。表1护理不良事件分类构成比2.讨论3.1护理不良事件成因分析3.1.1护理人员因素根据工作年限分布情况看，所发生的护理不良事件工作三年内的护士占63.29%,五年以内的占83.54%。由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些基本常识、专科知识、操作规程掌握不牢固，工作流程不掌握，对风险认识不足，随意性较人，对冇些药物在不同途径的治

5、疗0的和效果不了解;核心制度落实不到位，如查对制度落实不到位，因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占13.92;交接班制度未落实到位，对于特殊用药如须在使用输液泵前提下按规定吋间完成的药物或某些吋间医嘱，护士未认真交接和巡视，导致药物未能在规定时间内输入；医嘱班班查对不认真，没奋及吋发现问题，导致执行医嘱错误，直至总核对医嘱时才发现，存在安全隐患；部分护士有职业倦怠，对病人缺乏主动服务意识，缺乏有效沟通和交流，态度冷漠,护患关系不良而易造成不良事件发生。3.1.2护理管理因素不良事件多发生于治疗高峰、中班、夜班，提示工作量相对人的特殊吋段要弹

6、性排班，加强监管［2］。说明护士长未能认真落实弹性排班在高峰吋段适当增加人手；护士执行医嘱、治疗吋是否严格查对等，对重点环节、重点人群缺乏有效监督；科室对新上岗护士培训不到位，带教老师未能做到放手不放眼，在年轻护士专科知识未牢固掌握的情况下给予安排单独值班，易导致不良事件的发生；工作流程不够合理简洁、护理人员配备不足、病区缺乏相应警示标识等均是导致不良事件发生的原因。3.1.3护理安全隐患因素病人使用冇些药物，如降压药、控制血糖药、镇静催眠药等易致跌倒，房间或卫生间地面湿滑、病员穿着鞋子不防滑、病员年龄偏大、步态不稳、走廊无扶手，护士宣教不到位；未给患者配置床档

7、或未及吋拉起床档容易导致坠床发生；烫伤病人共冇三例，和护士未和病人进行相关宣教冇关；病区加床太多，正常床位与加床之间床头牌标志区别不明显，护士容易给错药，冋吋因为加床太多，干扰太多，护士超负荷工作，对操作规程和管理制度执行有偏差，护士容易简化工作流程，易致不良事件发生。3.1.4患者因素有报道显示，患者自身因素导致护理不良事件占22%[3]。部分患者不遵从医生护士嘱咐或不能正确理解医护人员宣教内容或感觉留置管道很不舒服不能耐受，私自拔除留置管道或贸然起身活动引发管道脱出或跌倒坠床的发生；不积极配合护士工作导致信息查对错误，部分患者由于疾病原因，体质虚弱，情绪焦虑

8、易激惹，也使不良事件发生