常见不良事件分析及防范对策

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1、外一科张敏常见不良事件分析及防范对策内容简介护理不良事件的定义护理不良事件的分级护理不良事件的处理流程护理工作特点护理法律分析我们有哪些流程风险发生在我们身边的事护士自我保护护理不良事件的防范对策护理不良事件的定义护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。护理不良事件的分级Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良后果事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）护理不

2、良事件的分级Ⅰ级事件（警告事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理不良事件的分级Ⅱ级事件（不良后果事件）—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。1、打错针、发错药，给患者增加痛苦者。2、发生II度压疮。3、造成II度烫伤。4、静脉注射外渗，面积≧3X3cm2，或化疗药物外渗，造成不良后果者。5、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床，输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。……………..护理不良事件的分级Ⅲ级事件（未造成后果事件）—虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或

3、有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。1标本留取不及时，无正当理由，尚未影像诊断治疗。2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。3各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5术前准备不及时，尚未影响诊断。各种管道引流不畅及各种非正常拔管，未造成不良后果者。……….护理不良事件的分级Ⅳ级事件（隐患事件）—还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。上报形式1.电话报告1.1发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及

4、时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。1.2对Ⅰ级警告事件和Ⅱ级不良后果事件，护士长立即电话上报医务科、护理部，Ⅲ级未造成后果事件和Ⅳ级隐患事件于24小时内上报护理部，并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。2．网络直报：可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。3.书面报告：发生安全（不良）事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版《护理不良事件报告表》，填写后上报医务科、护理部。护理不良事件处理流程护理投诉伤害事件输液、输血事件跌倒、坠床压疮给药差错管道滑脱常见护理不良事件约束带事件锐器伤烫伤思考：

5、发生不良事件的影响？增加病人痛苦延长病人住院日数增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象……….护理工作特点——三分治疗，七分护理——基础护理：生活护理、护理操作——专科护理——病房管理——………14护士医疗护理风险——目标与结果之间的差异目标治愈好转恶化死亡护理法律分析——护士接触病人机会多，则风险暴露概率高——护士从事工作复杂，则风险防范要求高——护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高医院↔法院我们有哪些流程风险？发生在我们身边的事多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经打过了，

6、未核对。使用过期药物：某院外科患者输入一袋过期半月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日药疗班核对加药，打针由责任班护士查对执行，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。发生在我们身边的事输液过快：某院心内科冠心病患者10：５５开始输液，１１：５０输入:500ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。发生在我们身

7、边的事误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作蒸馏水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为蒸馏水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。发生在我们身边的事紫外线事件:一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。发生在我们身边的事压脉带

8、事件：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做跌倒事件：年过六旬的王老太太因病住院等待手术，北京阜外医院给予“一级护理”