血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策

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1、血液透析室护理不良事件原因分析及防范对策林清芳蔡康琴(四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000)【摘要】目的：对血透护理产生的不良事件的发生原因进行分析，探讨血液透析室不良事件的防范对策。方法：将2010年3月至2012年3月血液透析室发生的不良事件做回归性分析，责任心不强、无茵观念欠缺、健康宣教不到位、语言沟通不良、自我保护及风险意识淡漠进行分析。结果血液透析室出现不良事件的原因从高到低依次为：责任心不强、语言沟通不良、健康教育不到位、不熟悉机器操作流程。结论：加强血液透析室安全管理、制定合理工作流程、提高护理人员的业务水平和综合素质，实施必要的惩罚和非惩罚

2、相结合不良事件报告制度。提高护理工作质量。避免护惠纠纷的发生，下面对我科出现的护理不良事件进行原因分析，并提出相关防范对策。【关键词】血液透析室；护理不良事件；防范对策【中图分类号】R331【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0356-01护理不良事件是指患者在院期间所发生的意外跌倒、走失、用药错误、窒息及其他与患者安全相关且不正常发生的护理意外事件[1]。护理意外事件对患者的疾病治疗、医院的医疗质量都会产生较坏的影响，因此，护理不良事件成为护理管理中的重要内容之一[2],木组资料对我院发生的护理不良事件进行分析，以总结预防护理不良事件

3、发生的措施。1临床资料与方法1.1一临床资料：2010年3月〜2012年3月期间我科共发生护理不良事件60次，该60次不良护理事件均由护理部全体讨论后给予分级。0级共31例，占比为：5167%,1级不良事件22次，占比为：3667%,3级护理不良事件7次，占比为：1167%。1.2方法：将60次不良事件所涉患者的临床资料进行统计分析，其发生的原因进行归类。将发生不良护理事件的原因分为以下几类，医护人员责任心不强、未按照相关标准操作程序操作，未严格执行复核查对制度、对患者的相关宣教效果差、和患者的沟通不畅、风险意识淡漠等［3］。2结果60次护理不良事件中,22例为护

4、理人员责任心不强导致，占比为:3667%,19例为病情观察不仔细而未采取及时的处理措施所导致，占比为：3167%,8例为护理人员未严格执行复核查对制度所导致，占比为：1333%,6例为护理人员自我保护及风险意识淡漠而导致，占比为：1000%,3例为护理人员未严格按照标准操作程序而导致，占比为：667%,1例为护理人员与患者沟通不畅导致，占比为：167%,1例为护理人员健康宣教效果差而导致，占比为：167%。3讨论本组资料中，60次血透患者发生护理不良事件的原因归类结果显示，护理人员工作责任心不强和透析过程中不仔细观察是导致血透患者发生不良护理不良事件最重要的原因。

5、所占比例高达3667%。分析护理人员工作责任心不强的主要情况有：（1）护理人员在患者实施透析过程中注意力不集中，各部分操作衔接不良，如在未接管前血液入经进入废液袋中，若不及吋发现会导致严重后果；下机吋，透析器和管道内进入空气，血不能回［4］。（2）透析过程中不仔细观察患者情况及透析机情况，采用动脉管路前补液管输血输液时，当血液和液体输完时未能及吋发现，而使得透析器和管道进入空气。（3）未加肝素行血透时，不及吋对管道进行冲洗,加之对管路和透析器的颜色观察不力，而使得血液发生凝固，造成患者的血液发生浪费。（4）穿刺针固定不稳妥，致透析过程中穿刺针滑脱而出血［5］。护理

6、人员未严格执行复核査对制度所导致未严格执行査对制度而导致护理不良事件的发生所占比例位于护理人员责任心不强、观察不细致之后。（1）上机前未按照复核查对制度对患者的情况、医嘱情况进行核对，使得患者错用透析机，其至错用肝素钠等药物，而导致严重事故；设置脱水量错误影响治疗效果而导致护理不良事件。（2）上机后未进行各项参数、设备仪器情况的核对：上机操作完成吋未打开肝素泵夹子，未摁超滤键摁钮，监测夹未放入监测管路中等。脱水量设置错误而未发现，使得患者过度或者不足透析，过量使患者要么出现肌肉严重痉挛或者低血压严重者甚至出现休克，过少使患者治疗效果达不到。（3）下机吋不查对医嘱，

7、忘记为病人注射药物（促红素、铁、左卡尼丁）或用药不查对药名（低分子肝素、促红素）或用药不查对病人姓名，导致将甲病人药物用到乙病人。下机消毒前不查对机器是否有消毒液就进行消毒.导致机器异常报警。针对上述血透患者护理不良事件发生的原因分析，结合我科日常工作，总结预防血透患者护理不良事件发生的对策为（1）成立护理质控小组：由护理质控小组定期或不定期对血透科进行护理质量检查。护士长任组长，再选3名年资较高的血透护士作为组员。每班进行巡检，将所发现的问题进行记录，每周召集血透科护理人员就巡检过程中发现的问题进行分析，找出问题的原因，按照三不放过的原则进行分析处理，未找到原因

8、不放过，责