血透室护理不良事件原因分析及防范对策(精品)

《血透室护理不良事件原因分析及防范对策(精品)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、IllL透室护理不良事件原因分析及防范对策【摘要】冃的总结分析导致血液透室发生不良事件的原因以及具体的问题，并提出针对性的防范策略。方法回顾性分析2011年3月〜2012年3月我院血透室出现的全部不良事件的临床资料，主要从操作人员健康宣教环节缺失、责任感缺失、查对制度缺陷、操作水平低、技术不过关、无菌观念薄弱、风险意识及口我保护意识差等方而进行原因剖析。结果导致不良事件原因从高到低排行为：责任感缺失、查对制度缺陷、风险意识及口我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。结论从管理上加强血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人员的专业技能与素质，能够有效降低血透室护

2、理不良事件的发生率，减少护患纠纷。【关键词】血透室护理；不良事件；预防措施1•前言护理的不良事件主要指，在护理时发生的计划Z外的、始料未及以及极力避免的事件,也称作护理事故。医院血透室的护理过程复杂、环节多、仪器操作要求高等，所以其风险比较高。最近儿年，随着透析技术应用推广，应用透析进行治疗的范围也逐渐扩大，血液透析宗各项标准规程颁布，有助于更加规范血透治疗的过程。但是今年全国范囤内，报道出许多血透室不良事件，大部分是由于治疗过程中的护理缺陷导致，因此要加强血透室护理工作的管理，进一步改革血透室的护理扌苗施，提升血液透室的整体护理质量，保障病人的生命健康。木组对2011年3月〜2012

3、年3月我院血透室出现的全部不良事件进行综原因分析，并提出针对性的防范策略。具体报道如下。2•—般资料和方法2.1一般资料选择2011年3刀-2012年3刀我院血透室出现的全部不良事件22例的临床资料进行深入分析。护理事故的分级主要由护理以及全体护理人员实行讨论分级，一般分为0、1、2、3级以及3级以上。通常0级、1级事故由科室日行解决；2级、3级及以上均要进行登记,主要记录不良事件的发生过程和结呆，然后上报护理部进行解决。2.2方法对42例次的不良事件根据内容和级别进行分类，并R初步探明原因，主要从操作人员健煤宣教环节缺失、责任感缺失、杏对制度缺陷、操作水平低、病情观察不够仔细、无菌观

4、念薄弱、风险意识及口我保护意识差等方而进行原因剖析。1•结果导致不良事件原因从高到低排行为：责任感缺失、查对制度缺陷、风险意识及自我保护意识差、操作水平低、无菌观念薄弱、健康宣教环节缺失。2•讨论4.1导致血透室护理不良事件的原因4.1.1责任心缺失。责任心缺失作为第一原因，主要表现在：透析操作过程中，部分护理人员不够专心、思想开小差，甚至边说话边操作，在废液袋未接管的情况下开始操作，空气渗入透析仪器的管道中，导致冋血无法完成；透析前，没有检查川:索泵注射器是否连接牢固，致使血液从肝素泵端空隙处渗出；进行透析吋，没有及吋清洗管道，导致血液进入透析器时凝血不成功，需要重新再抽，致使病患不

5、满而引发护患纠纷；穿刺过程中，穿刺针没有进行妥善的固定，使得透析时，穿刺针滑脱发生出血悄况。穿刺后穿刺针不妥善固定，导致透析屮穿刺针滑脱出血。4.1.2查对制度存在缺陷。护理杳对制度不够严格也是导致血透室不良事件的主要因素。主要表现在：（1）用药査对不严，有时候只叫床号不叫名字；给药吋只看包装不看药的具体名称，或者粗略看；所给药品剂量查对不严；药品用法以及浓度查对不严等，都会导致用药出错而造成不良事件。（2）标本与姓名查对不严。透析前忽视血样标木和姓名再次查对，发现出错重抽标木，造成病患血液浪费或者错谋治疗。（3）上机操作时没有进行严格的设备杳对，有时候川•索泵夹子未开放、监测皮管未准

6、备妥当或者脱水量错误设査等，这些查对缺漏会使得病患在透析过程中，发心肌肉痉挛、静脉肿胀等问题。（4）结束透析操作时未能严格按照医嘱进行查对，导致忘记注射药物或者用药错误，或者忽略对机器的查对，导致机器出现故障。4.1.3操作水平低。主要指在穿刺透析操作过程屮，操作人员不熟悉穿刺操作，穿刺内痿不顺利，导致病人出现血肿。上机时，未能及时发现引血流量不足问题，当静脉压监测显示为零吋，透析器以及管道己经出现凝血情况了。4.1.4病悄观察不够仔细。主要表现为：没有按时测量患者的生命体征；透析过程中，合并糖尿病患者岀现强烈低血糖反应而未能及时发现并处理；因为动静脉的血流量不足而引起前臂压止血带，护

7、理人员未按照医嘱定期松解止血带；对深静脉置管的病人，没有-严密监视导管的流量是否充足，导致机器频繁报警，最终引发治疗效果差或者管路凝血等问题。4.1.5执行医嘱不严。主要表现在百目执行不切确的医嘱，忽视口头医嘱，或者错抄、漏抄医嘱；执行医嘱的吋间不够梢准。未到吋间或者超过吋间给药，或者根据自己的主观经验胡乱给药；抢救过程中，没有及时执行医嘱。4」.6没有严格遵守护理制度以及护理操作规程。主耍表现在：没有按时巡查病房，观察病人病情时不够仔细，护理