非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用

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1、非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用　　摘要：目的探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度，对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则，鼓励主动上报，护理部分析原因，有效反馈"错误"经验的信息、资源共享，形成较为完善的不良事件管理体系，构建非惩罚性护理安全文化氛围。结果实行非惩罚性护理不良事件报告制度后，护理不良事件上报率较实施前明显提高。结论非惩罚性护理不良事件报告制度是一种能融洽人际关系、较为完善且可以达到持续改善和提高护理质量的管理方法。　

2、　关键词：非惩罚护理不良事件护理安全管理　　近年来，为了确保患者安全，预防不良事件发生。我院自2012年就制定了非惩罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低。通过实践应用，取得一定的效果。现将报告如下。　　1建立非惩罚性不良事件报告制度　　护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。一般不良事件要求24h内报告，事件重大、

3、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关部门。　　2鼓励上报不良事件　　在未实施非惩罚性不良事件上报前，每年上报的护理不良事件很少，每年不超过40例（隐瞒不住的情况下才不得不报）。实施非惩罚性不良事件上报制度后，主动上报护理不良事件明显增加，2013年1～12月上报护理不良事件情况，见表1。　　3通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因有：　　3.1责任心不强，安全意识薄弱，查对制度执行不到位责任心不强、查对制度执行不到位所致的护理不良事件所占比例较高，在这些事件中当事人多为工作1年～2年内的年轻护士，主要与专业知识欠

4、缺，工作经验不足，工作流程不熟练，科室督导不到位有关；另外，个别经验丰富的高年资护士，凭借自己的经验工作，查对不严格出现错误。　　3.2违反规章制度和技术操作规程　　主要为年轻护士基础理论知识缺乏所致，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床患者翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给患者鼻饲造成窒息；输液、注射药液外渗引起局部组织肿胀、坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备、未告知检查前注意事项或护士未及时抽取化验标本而影响手术及检查；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。　　3.

5、3业务水平低，经验不足，分级护理执行不到位　　护士值班时没有严格按照分级护理制度对患者观察和巡视，没有认真落实交接班制度，健康教育告知不清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。　　3.4护理缺陷管理不到位护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救患者时护士执行口头医嘱，巡视卡执行不规范视而不见，医嘱执行错误未查找根源，致护理人员工作缺乏上进心，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。　　3.5护理人力资源不足护士超负荷工作，将消极倦怠心理带入工作中，思想不集中，工作缺乏热情，表现在周三、周四护理工作量大时不良事件发生

6、率较高；护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置的改善，医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径[2]。　　3.6护士评估和沟通能力不足护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士

7、平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。张翠霞和赖兰萍[3]的研究报道显示，通过对医务人员进行人院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，提升护理服

8、务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。　　4护理不良事件处理　　科室及个人发现不良事件后立即上报到护理部，护理部接到上报立即对事件进行讨论分析，采取措施，力争将事件的损害降到最低。对主动上报护理不良事件的科室及个人，采取不公开、非惩罚的