2016年非惩罚性不良事件报告制度

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1、为了提高护理人员风险意识，加强护理安全管理、及时妥善处理护理不良事件，保证医院的安全运行，特制定非惩罚性不良事件报告制度。如下：非惩罚性护理不良事件报告制度一、不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、不良事件报告的意义通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现医院安全存在的不足，提高医院安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共

2、享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。三、护理不良事件的范围1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。3、严重输液不良反应或输血不良反应；4、严重院内感染四、不良事件报告的原则1、非惩罚性、主动报告的原则。2、护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。3、对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。五、上报内容包

3、括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点，不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，上报形式以个人或科室为上报单位。六、上报形式1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、护理部、主管院长口头报告事件情况。2、书面报告：报告人员书面填写《护理不良事件报告单》。七、激励机制1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币100元。3、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予

4、处罚人民币100元。护理部2016.01.30