分化性甲状腺癌的外科治疗.pdf

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1、外科理论与实践2009年第14卷第4期·377··专家论坛·分化性甲状腺癌的外科治疗吴毅(复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032)关键词：甲状腺肿瘤，分化性；手术治疗；颈淋巴结清扫；喉返神经中图分类号：R653文献识别码：A文章编号：1007—9610(2009)04—0377—02分化性甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡样癌、术并不影响病人的预后，也不影响手术操作。故对H~rthle细胞癌)约占甲状腺癌的90％。该类甲状腺T4期单侧甲状腺癌和双侧甲状腺癌病人，笔者采取癌肿有恶性程度低、发病缓慢、病程长的临床特点，全甲状腺切除术。由于近年分化性甲状腺癌的临床通过适当的治疗，与其他

2、甲状腺肿瘤相比．其治疗特点发生变化，即微小癌的比例越来越高，我科甲效果好，病人生存期长。所以，对分化性甲状腺癌病状腺微小癌的手术比例已达1／3以上，对于微小癌人的治疗可根据其所处的不同病期采取不同的手病人仅对其原发灶作处理。国外许多学者也认识术方式．目的是在最大程度根治肿瘤的基础上，尽到，对分化性甲状腺癌作腺叶切除与全甲状腺切除可能保留病人的甲状腺功能，提高其生存质量，这的预后并无差别．目前也开始采用腺叶切除加峡部是尤为重要的切除术。对患侧的中央区淋巴结清扫应视同原发灶分化性甲状腺癌是近年世界上发病率上升最切除一样。我科常规在行患侧腺叶切除术的同时清快的恶性肿瘤之一，在北美与亚太地

3、区已列入常见扫同侧中央区淋巴结．因该区淋巴结转移率可高达肿瘤的前十位ll12]。根据上海市疾病控制中心发布的50％以上。信息，上海1987年男性分化性甲状腺癌的发病率对侵犯单侧喉返神经的原发病灶，可在切除原为1．0／10万，女性为3．75／10万；至2005年，男性为发病灶的同时切除受累的喉返神经。如病灶侵犯双4．21／10万，女性为13．99／10万网。目前，上海女性甲侧喉返神经，术中尽可能保证一侧喉返神经的连续状腺癌的发病率已跃居女性常见恶性肿瘤的第7位。性，以避免造成永久性气管造瘘，术中无法保留神复旦大学附属肿瘤医院头颈外科2006年、2007年、经者，则应进行气管造瘘。20

4、08年分别诊治甲状腺癌病人737例、844例、对侵犯食管的病灶，大多可通过切除部分颈段957例，每年以两位数的比例上升。值得注意的是，食管的肌层而切除病灶。如肿瘤已侵犯至食管腔这些病人中约1／3是在普查中发现甲状腺结节而内，则应进行食管切除一胃代食管术。对侵犯气管施行手术．后诊断为甲状腺乳头状微小癌。可见，的原发病灶，在病变尚未侵及腔内时可采用电刀切对于分化性甲状腺癌治疗再进行讨论很有必要。除病灶，如有少量残留肿瘤可进行术后补充放疗；由于分化性甲状腺癌对外照射放疗、化疗均对已侵及腔内的病灶则应切除受累的气管，对受累不敏感，所以本病的治疗以外科手术为主。范围小于4个气管环者一般可直接

5、缝合，大于4个气管环者则需行气管壁修复术。原发病灶的外科处理侧颈区淋巴结的外科处理分化性甲状腺癌临床可有多灶性病变，国外有报道其发生率可高达60％以上，故欧美与日本的许分化性甲状腺癌，尤其是甲状腺乳头状癌，极多学者采用全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。易发生颈淋巴结转移。根据淋巴结转移的状况，可笔者在临床实践中发现，双侧甲状腺癌的发生率采用根治性、改良性、功能性颈清扫术。分化性甲状<5％，故在临床处理上对单侧病变除T4期病人外腺癌的颈淋巴结转移大多在包膜内，故目前临床多均采用患侧腺叶切除加峡部切除术，其目的是保证采用功能性颈清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈内静甲状旁腺功能及减少喉返神经

6、损伤的概率。笔者认脉、副神经。对临床颈侧区淋巴结阴性但顾虑较重为，残留的甲状腺如在随访期间出现肿瘤，再次手的病人也可实施保留颈丛的颈清扫术，使病人的外JSurgConceptsPract2009，Vo1．14，No．4观与功能更完善。分化性甲状腺癌约有10％的病人央区淋巴结转移的病人，术中切除标本后，应认真呈双侧颈淋巴结转移。对于有双侧颈淋巴结转移的寻找标本中是否有甲状旁腺，如有疑似甲状旁腺组病人则可实施一期或分期手术，对于较晚期的双侧织则应立即取部分送冰冻检验；病理科报告证实为淋巴结转移病人，术中要注意保留一侧的颈内静甲状旁腺后，可将其切成lmm左右小块种植于带脉，如术中无法保留

7、，应尽可能保留一侧颈外静脉，状肌或胸锁乳突肌内，千万不能凭经验来辨认甲状并将其与颈内静脉吻合，以避免病人术后发生脑旁腺。以免误将转移淋巴结当作甲状旁腺种植而铸水肿。成大错术中喉返神经与甲状旁腺的辨认和保护分化性甲状腺癌的腔镜外科分化性甲状腺癌术中喉返神经与甲状旁腺的腔镜外科是外科的一大革命．随着经验的积累辨认和保护非常重要。由于喉返神经和甲状旁腺的与器械的不断完善与改进．我相信总有一天腔镜外解剖变异，加上肿瘤的挤压与粘连，术中辨认有时科会替代大部分常规的甲状腺癌手术。