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1、·324·中国普外基础与临床杂志2000年9月第7卷第5期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol7,No.5,Sep.2000·专家论坛·【文章编号】1007-9424(2000)05-0324-02晚期甲状腺癌的治疗策略STRATEGIESINTHETREATMENTOFLATETHYROIDCARCINOMA3谭毓铨【关键词】甲状腺癌晚期治疗【中图分类号】R736.1【文献标识码】C各种不同类型的甲状腺癌的生物学行为颇不一致,对各种根据随诊结果认为,这种隐匿转移灶并不影响患者预后。较统治疗方
2、法的反应也迥异。虽多数甲状腺癌的恶性度较低,能长一的意见是,在乳头状癌手术中如未发现有颈淋巴结转移,可不期存活,但临床上仍常能遇到难以治疗的一些晚期病例。作颈淋巴结清扫,待术后随诊时发现有淋巴结受累再作清扫为晚期甲状腺癌是指癌灶已穿透甲状腺被膜,累及周围组织时也不晚,但如手术时已发现有淋巴结受累则应同时作同侧颈及器官,甚至造成呼吸、吞咽困难,危及生命,或伴有广泛颈淋淋巴结清扫,如系甲状腺全切则应同时作双侧颈淋巴结清扫。巴结转移和/或远隔脏器转移。除由于患者就诊已晚外,也包滤泡状甲状腺癌发病率较乳头状癌低,发病平均年
3、龄较乳括部分经手术治疗后复发的病例。多数未分化型甲状腺癌发头状癌高,易发生血行转移,颈淋巴结转移率则较低,因此预后展迅速,就医时已属晚期。差。手术时如癌灶局限于一侧叶可将该叶连同峡部切除,如癌1甲状腺癌的手术规范肿已侵及对侧甲状腺或周围组织,可作全甲状腺切除,在有颈淋分化型甲状腺癌应以手术治疗为主,对手术方式虽尚有分巴结转移前往往已有远处转移,因此作颈淋巴清扫不能改善预歧意见,但大体已趋于一致。后。远处有转移灶可在全甲状腺切除后用核素碘治疗,可延长甲状腺癌是作规范化手术,还是仅将癌块切除或患侧叶次存活时间〔4〕。全
4、切除,对术后患者的预后影响甚大。临床常因第一次手术时:甲状腺髓样癌能分泌激素(52羟色胺及降钙素),可为多发①未能作术前细针穿刺活检及术中快速病理检查,致误诊为腺性内分泌肿瘤之一部分,较早即有颈淋巴结转移,可行甲状腺瘤等良性病变,仅作简单切除。②虽术前或术中已诊断为分化全切除及颈淋巴结清扫。型癌,由于术者的认识及经验不足,未能作根治手术,而遗漏了2晚期甲状腺癌的手术治疗〔1〕含癌组织或淋巴结。Goretzki等报告手术的185例甲状腺分因大多数分化型甲状腺癌恶性度较低,虽就诊时已属晚期(包化癌中110例属于再次手术
5、,而其中近半数证明有癌残留。本括曾做过一次或多次手术),只要条件许可应争取手术切除病灶。院近10年所收治的200例甲状腺癌手术中,有1/3系在本院或手术原则是在彻底切除病灶的基础上尽量保存喉返神经外院初次按甲状腺良性结节作局部切除后病理证明系癌而再次及甲状旁腺等重要组织。在作颈淋巴结清扫时也不主张盲目手术者。由此可见,应加强这方面的认识及大力开展术前细针扩大范围,而提倡所谓“选择性”或“功能性”的颈淋巴结清扫穿刺活检和术中快速病理检查,争取一次手术完成。术。一致认为应根据病理类型及淋巴结转移情况来决定清除甲状腺乳头
6、状癌如肿瘤限于一侧,应将该侧叶连同峡部一范围。应切除同侧的气管食管沟,气管前及沿喉返神经及甲状并切除。上海医科大学肿瘤医院所积累的2500例甲状腺癌手腺下静脉的颈中央区淋巴结群。舌骨以上则不必进行剥离,因术中,仅112例(4.5%)累及对侧而需行全甲状腺切除。因此,甲状腺癌的淋巴转移很少侵犯此处,但必要时可劈开胸骨作胸除已两侧受累的患者外,并无必要作常规预防性的甲状腺全膜外的上纵膈淋巴结清扫。一般情况下不必清扫颈动脉鞘外〔2,3〕切。少数专家认为,乳头状腺癌>1.5cm时应作甲状腺全侧的淋巴结,但如能摸到可疑的肿大
7、淋巴结时,应切除沿颈静切,并有材料证实全切后的复发率为11%,未作全切复发率为脉及副神经的淋巴结群。除非已被肿瘤侵袭,要尽量保留颈内22%。但文献中尚缺少有可比性的随机资料证明,而且乳头状静脉、喉返神经、副神经及胸锁乳突肌。与标准的颈淋巴结清癌不论手术方式如何,80%以上的患者可长期存活,似无必要扫比,这样做能兼顾功能及美观。〔4〕作广泛切除而增加术后并发症的发生率。晚期甲状腺癌可在前颈部形成较大固定的包块,可侵破甲乳头状癌手术时是否应作预防性颈淋巴结清扫的意见也状腺前肌群达到皮下,甚至破溃形成恶性溃疡。癌肿能侵犯
8、气不一致。主张常规作颈淋巴结清扫的学者指出,在预防性清扫管、食管及喉返神经等造成呼吸困难、吞咽困难及声音嘶哑,甚手术时发现有隐匿的淋巴结转移者高达80%,而持不同意见者至颈部运动受限,此时仍应持积极态度,争取作扩大根治手术。这类手术应由有经验的医生施行,力争彻底切除原发癌灶。对【作者单位】3白求恩医科大学第一临床学院普外科(长春130021)侵犯气管的患者必
