重症医学临床教学中深静脉穿刺操作的教学体会.pdf

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1、临床和实验tli学杂志2012年1月第11卷第1期·79·重症医学临床教学中深静脉穿刺操作的教学体会董磊(首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科北京100050)【关键词】重症医学临床教学深静穿刺重症医学(又称危重病医学，criticalcaremedicine)检测的意见，最大化地无菌化操作，减少导管相关感染是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特风险。操作人员应穿刷手服，带口罩帽子，6步洗手法点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进行洗手后，穿手术衣，带无菌手套进行操作。患有皮肤或治疗的学科⋯。重症医学所服务和研究的对象为危重呼

2、吸道感染性疾病，或携带、感染多种耐药菌的人员不症患者。所谓危重病(criticalillness)指病情危重，直接能进行操作。病人穿刺部位应保持清洁，应用碘伏以穿威胁生命的疾病或疾病的严重阶段。危重病可以是急刺点为中心消毒半径至少15cm，消毒2遍，第2遍范围性发病，也可以是慢性病的急性加重期。危重病医学的应小于第1遍，消毒待干后，铺大洞巾。③根据各常选救治范围包括脓毒症、重症胰腺炎、多脏器功能不全综穿刺部位的解剖结构及特点，选择适宜的穿刺部位。如合征(MODS)和多脏器功能衰竭(MOF)、心跳呼吸骤血液净化需保证血流量，可选择血流相对丰富的股

3、静停、各种类型休克、急性心功能衰竭、急性呼吸衰竭、急脉，如为减少对病人活动的影响，可选择颈内静脉或锁性肾功能损伤、弥散性血管内凝血、急性肝功能衰竭、严骨下静脉。④采取适宜的体位，通常为平卧位。局部麻重心律失常、严重创伤、多发伤等二十余种急性可逆性醉后，根据规范操作选择穿刺点、进针角度及穿刺方向。疾病。重症医学的目标是在控制原发病的基础上阻止见回血，固定穿刺针，送人导丝，固定导丝退出穿刺针，和预防脏器功能损伤的发生和发展，逆转脏器功能不全延导丝扩皮器扩皮，延导丝置人深静脉置管，排气后注或脏器功能衰竭。入生理盐水，缝合2针固定深静脉置管。记录穿刺过

4、程抢救危重病人既需要扎实及理论知识，同时需要熟中病人情况。⑤熟悉深静脉穿刺置管的常见并发症及练掌握各项急救技术。危重病患者救治过程中，容量监处理原则。理论教学后，对学员进行考核。成绩合格可测评估、快速补充血容量、评价血流动力学、计算组织氧获得见习机会。合、进行血液净化治疗及静脉营养支持等等，都需要进2临床见习实际操作分解教学行深静脉穿刺。带领学员见习实际操作，演示过程中向学员分步骤如何培养实习本科生、研究生和年轻医生，熟练掌握穿讲解操作要领及注意事项。穿刺前向病人讲解操作过刺技术，是挽救生命、提高医疗质量必然需要。程，取得病人配合。根据穿刺部位

5、不同而采取不同体临床工作中深静脉穿刺存在以下问题：①不明确穿刺位，例如穿刺右侧锁骨下静脉，病人应平卧位，头偏向左目的，为练习技术盲目穿刺。②无菌观念不强。③对解剖侧，肩部展开，必要时可于背部垫一薄枕，肩部自然下不了解，穿刺一次成功率低。④对穿刺步骤掌握不熟练，穿垂，避免耸肩。而右侧股静脉穿刺时，病人应保持平卧刺过程中操作失误。⑤并发症预见及处理能力不足。位，右下肢适当外展外旋。根据病人体表标志确定穿刺针对以上问题，我科在“一看二练三放手”2的基点，如颈静脉应选择颈动脉外侧0．5cm，平甲状软骨水础上进行改进，采取5段式教学模式：①多媒体强化理平

6、，为穿刺点。锁骨下静脉应选择，锁骨下2cm，锁骨中论教学；②临床见习实际操作分解教学；③临床实习指外1／3处为穿刺点。股静脉应选择腹股沟韧带下2—3导下操作；④问题反馈解答；⑤理论及实践阶段考核。cm，股动脉外侧0．5cm为穿刺点。确定穿刺部位后，严1多媒体强化理论教学格按照卫生部关于预防院内感染的要求消毒铺巾。操没有掌握深静脉穿刺技术的学生及年轻医生，学习作过程中与患者沟通，使病人配合操作。强调无菌观热情往往过高，努力寻找机会实践操作。在对解剖结构念，明确划分清洁区与污染区，避免学员因不了解情况缺乏足够了解，穿刺器械不熟悉，操作规范掌握不到位

7、出现手术污染。按照穿刺步骤，逐一讲解局部麻醉、检的情况下，非常容易对患者造成不必要的损伤，甚至发查器械、如何持针、如何进针、穿刺方向、穿刺角度，穿刺生严重并发症。也会影响医学生和医生的在医疗领域过程中注意避免进针过快过深，避免进针后改变穿刺方的发展。还有可能对操作者自己造成不必要的伤害。向，避免用力弯曲穿刺针，穿刺中感觉突破感，见回血后因此，在实际操作前必须进行理论教学。在多媒体教学置人导丝，注意导丝弯头向心，避免导丝过深刺激心脏中强调：①严格掌握深静脉穿刺指征。严格根据患者临出现心律失常，避免导丝过浅导管不能置人，避免导丝床需要，在必要时采取

8、深静脉穿刺，每次穿刺前要有明碰触到污染区，沿导丝扩皮适度，过深则易出血，过浅则确指征，充分评估病人具体情况，决定是否保留深静脉导管不易置入，置管过程中