锁骨下静脉和颈内静脉穿刺.pdf

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1、锁骨下静脉和颈内静脉穿刺熟悉解剖并遵循合理的原则，可安全而有效地在胸廓上口行中央静脉置管。锁骨下静脉和颈内静脉在胸廓上口前缘内侧汇合，在胸骨柄后方形成左右头臂静脉，两侧头臂静脉汇合形成上腔静脉。第2肋与胸骨角相接，对应于上腔静脉中点，第3肋对应于上腔静脉－右房交界处。第2、3肋之间系导管头理想位置，可用于估计导管插入深度。锁骨头向后伸入胸廓上口，将静脉自胸骨推向后侧。前斜角肌附着于第1肋，并分隔锁骨下动脉和静脉。后前位上胸廓上口自后向前呈一斜坡状，因此，锁骨下动脉更偏向头侧和后侧，锁骨下静脉与之相反。胸导管起源于胸腔，跨过左锁骨下动脉在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交界处注入静脉系统，因此

2、，左侧置管可伤及胸导管。肺尖在血管后方突出于胸廓上口。气管和食管居中。中央静脉置管易伤及膈神经和臂从神经。臂从神经发出膈神经下行至前斜角肌侧缘，在第1肋内侧、前斜角肌附着处前缘进入胸腔；臂从神经从侧缘包绕腋动脉，因其位于第1肋后方而得到保护。第1肋是锁骨下静脉穿刺的参考点。在锁骨上或下穿刺锁骨下静脉均可行中央静脉置管，但在锁骨上穿刺风险大，因而临床应用少。胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间偏后，穿刺颈内静脉。无论是穿刺锁骨下静脉还是颈内静脉行中央静脉置管，适于短期使用，不宜长期留置。锁骨下静脉在第1肋骨前缘穿过，位于前斜角肌与锁骨后突之间。在矢状位上，该静脉位于锁骨内侧，并非通常认为的位于

3、锁骨和第1肋之间。因此，锁骨下静脉穿刺时指向胸骨切迹并无道理。双肩向下向后时，锁骨和前斜角肌可压迫锁骨下静脉，因此，勿蜷曲肩并使其保持中间位，有助于锁骨下静脉充盈扩张。肋锁韧带和锁骨下肌腱连接锁骨内侧与第1肋软骨。穿刺针指向胸骨切迹时将穿透肋锁韧带和锁骨下肌腱，但并不能进入锁骨下静脉，常穿刺到骨膜，病人疼痛明显。以往的教法是穿刺针走行于骨膜后方，病人很痛苦，而且反复穿刺可伤及静脉壁，最后还是在锁骨后方穿刺进入锁骨下静脉。后前位上的骨性标志有助于识别腋静脉和锁骨下静脉。肋锁关节连接处的肋锁韧带系腋静脉――锁骨下静脉在第1肋侧缘的移行区。腋静脉始于臂内侧，沿胸廓圆锥呈弓形走行至肋锁韧带处

4、移行为锁骨下静脉。腋静脉中点位于肩胛骨喙突和胸小肌的下部。肩内侧最突出部位即为喙突，易于定位。确定这一骨性标志时，大部分学生错误地在喙突与锁骨之间的沟内触摸，误认为喙突更靠后，其实不然。知道了静脉大致走向，术者可一针见血。每一次穿刺失败均增加并发症发生，血液外渗以及血肿形成压迫静脉，也使穿刺更为困难。首次穿刺成功率最高。在锁骨中外三分之一交界处沿假想的静脉走向行静脉穿刺，成功率高。肋锁韧带外侧腋静脉末端为理想进针点。过分贴近近心端进入锁骨下静脉，导管易受锁骨和肋骨挤压，有折断和中央栓塞之虞。皮下穿刺应考虑针头长度和静脉深度以确保足够的进针深度进入静脉。有两个关键角度是三维定位所必须，

5、一是在额面上沿静脉走向的进针角度，二是在横断面上的进针角度，掌握这一进针角度必须理解锁骨下静脉与皮肤的关系。锁骨下静脉位于锁骨内三分之一的后方，皮下至少2厘米深（偏瘦者）。锁骨下静脉位于第1肋前缘，因第1肋与锁骨交叉后行，所以锁骨下静脉在锁骨后方跨过第1肋。由此可知第1肋与锁骨之间并无锁骨下静脉，仅肋锁韧带和锁骨下肌腱占据其间。准确穿刺腋静脉末端要求针尖与额面成大约30度夹角，而且需沿着静脉在额面上的走行进针。因此，实际进针方向是指向位于胸廓上口内缘的第1胸椎椎体，缓慢进针并保持一定负压，一旦穿刺到静脉前壁即停止进针，可避免伤及深部结构。采用此法可提高首次穿刺成功率。对颈内静脉解剖的

6、研究发现，在胸锁乳突肌锁骨头内侧约0.5ｃｍ处锁骨上缘有一小切迹,而颈内静脉恰在此处经过与右锁骨下静脉汇合，颈内静脉易于穿刺成功。以下是图示。