锁骨下静脉穿刺

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1、锁骨下静脉解剖锁骨下静脉由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。该静脉的体表投影相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。与锁骨下静脉穿刺置管损伤有关的应用解剖关系1、锁骨下静脉起自第1肋前缘，终于锁骨内侧端，在胸锁鄯后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。2、2、锁骨下静脉末端相当于锁骨内侧端稍外侧数毫米。锁骨下静脉第一段位于第1肋上方，第二、第三段位于锁骨后方，第二段低于锁骨上缘，第三段略高于锁骨上缘。3、锁骨下静脉平均长度：男性为3.86cm,女性3.

2、63cm，直径成人男性平均值1.22cm，女性1.08cm。4、胸膜顶和肺尖　两者的体表投影相同，胸膜顶盖着肺尖一起突身锁骨内侧疫上方2－3cm，呈一向上的弧形，从胸锁关节外至锁骨中、内1、3交界处，左侧胸膜顶稍高于右侧。肺尖突出锁骨上缘2－3cm，胸膜顶前方毗邻结构依次为锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、锁骨下静脉等。术前准备1、熟悉病历，询问病史　　操作者在术前应详细阅读病历、实验室检查、辅助检查报告单，询问病史，特别要注意以下问题：⑴原发病诊断和病情，注意是否有昏迷、心衰、休克、呼吸窘迫等危重情况。⑵有无心脏病、高血压、肺部疾病、

3、肺气肿、纵膈肿瘤、颈动脉瘤、血友病、脉管炎、传染性肝炎、艾滋病和药物过敏反应史。⑶是否安装心脏起搏器和正在抗凝治疗。⑷是否接受过颈部大手术和放射治疗，如喉癌根治术、甲状腺癌根治术等。⑸阅读影像学检查摄片。注意有无肺部炎症、肺气肿、纵隔肿瘤、胸腔积液，肺尖高度等。⑹阅读实验室检查报告，注意血小板计数、凝血功能。⑺询问患者是否曾所接受中心静脉置管、穿刺部位、置管次数和过程是否顺利。2、体格检查　⑴心脏听诊　主要是进一步明确是否存在心血管疾病和心律失常。如术前合并心律失常，应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别。⑵肺部

4、听诊　注意两肺呼吸音是否正常，为中心静脉置管后进行对照，以及时发现和诊断气胸、液胸等并发症。⑶穿刺部位的检查要注意穿刺部位是否有感染或大块瘢痕，前者是中心静脉穿刺置管的禁忌症，后者可增加穿刺置管困难。如选择颈内静脉穿刺时，应注意颈部是否有肿块、手术后瘢痕，检查头颈活动度和解剖学标志是否清楚。如选择股静脉穿刺置管，应检查下肢股动脉和足背动脉搏动的情况、静脉回流情况，排队脉管炎、血栓形成和下肢静脉曲张等。3、评估⑴烦躁不安、不能合作的患者，颈内静脉穿刺困难增加，尤其高位穿刺更困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。⑵肥胖、短颈的患者颈内静脉穿刺难

5、度大，穿刺时机械性损伤风险也增加，可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。⑶颈部肿物大手术及放射治疗后患者，因局部解剖关系变异，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。⑷肥胖、胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路锁骨下静脉穿刺时，误穿锁骨下动脉或胸膜顶的机率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺置管。⑸正在进行抗凝者，应评估风险－效益比。血≤30×109/L或纤溶酶原浓度＜1.20g/L者不宜选择锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺置管，必要时可选择上肢无端静脉或高位颈内静脉，一旦出血，须进行

6、有效控制。⑹锁骨骨折内固定术后患者，慎用锁骨下静脉穿刺置管，一般不宜选择此进路。⑺合并下肢脉管炎、股血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。　1、与患者谈话和签署知情同意书⑴说明中心静脉穿刺置管的作用与目的。⑵说明中心静脉穿刺置管的穿刺部位和穿刺操作时需作的配合。⑶说明穿刺置管可能会遇到的困难和必要时改变穿刺部位。⑷说明穿刺置管可能存在的风险和强调尽量避免不良事件的发生，使患者建立信心并与操作医师合作。⑸患者和（或）家属签署中心静脉穿刺置管知情同意书。制定穿刺置管方案1、患者疾病诊断和穿刺置管的目的。2、是否需要术前用药和

7、镇静药。3、监测　危重患者应监测心电图、血压、心率、呼吸和指氧饱和度。4、选择穿刺的静脉和进路及必要时的替代进路。5、确定穿刺采用的技术。6、选择适合的中心静脉导管。7、ICU婴儿和新生儿需要基础麻醉或镇静的方法。8、预计可能发生的困难和问题以及预防处理措施。器材和药品的准备1、适用的中心静脉穿刺置管套件、消毒剂、透明敷贴、正压接头2、急救器材，包括氧气、简易呼吸器，应常规准备。必要时准备气管导管的咽喉镜片。3、局麻药、生理盐水、急救车。4、危重患者需进行监测时，应准备监护仪。穿刺前须重新检查以防疏漏。锁骨下锁骨中、外1/3交点进路

8、置管1、锁骨中、外1/3交界处的锁骨下接近胸大肌外侧、三角肌内侧和锁骨外段下缘形成的三角（锁骨下窝），从此处穿刺锁骨下静脉的外段，一般不受锁骨与第1肋之间的锁肋间隙的影响。2、该进路的皮肤进针点相当于锁骨下静脉起始部的外侧约2－3cm