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1、中国病案!2011年第12卷第3期9质量管理以主治医师查房考核为契机提高病历质量100053北京市首都医科大学宣武医院张红宇赵国光李小莹摘要目的以主治医师查房考核为契机,提高病历质量。方法从临床诊治情况、运行病历质量、规章制度落实、临床路径、查房基本要求及患者调查等方面考核主治医师查房,对运行病历质量相关问题进行总结分析。结果主治医师查房水平影响病历质量。结论建立主治医师查房考核制度,促进病历质量提升。关键词主治医师;查房;病历;质量ThroughCheckingtheQualityofWardRoundbyAttendi
2、ngDoctor,ImprovetheQualityofMedicalRecordZhangHongyu,ZhaoGuoguang,LiXiaoyingBeijingXuanwuHospital,CapitalMedicineUniversity,Beijing100053AbstractObjectiveThroughcheckingthequalityofwardroundbyattendingdoctor,improvethequalityofmedicalrecord.MethodsAsetofqualitystandardsforward
3、roundbyattendingdoctorwereformulated.Intheinspectionprocessofwardroundbyattendingdoctor,theproblemsonmedicalrecordwerefoundandanalyzed.ResultsThelevelsofwardroundbyattendingdoctoraffectthequalityofmedicalrecord.ConclusionsTherelevantinspectiveregulationsofwardroundbyattendingd
4、octorshouldbeestablishedthatpromotethequalityofmedicalrecord.KeywordsAttendingdoctor;Wardround;Medicalrecord;Quality主治医师是临床各级医师中承上启下的中坚力量,主治诊断不全面并缺乏针对性占19.0%;手术、操作、特殊检查与医师查房是医疗活动的重要环节,作为四级病案质量管理监治疗的适应症、禁忌症、并发症分析不全面,未进一步说明防[1]控的第一环节,严把病历质量是主治医师查房的主要任务范处理措施及注意事项,占23.8%。之一。为提高查
5、房水平,我院连续两年开展了主治医师查房4.2.2没有督查辅助检查结果回报情况,未对其结果进行分考核活动。在此项工作中,我们注重运行病历书写质量的检析,占14.3%;医嘱执行情况及治疗效果没有检查的占4.查,并对主治医师查房中忽视病历书写的关键环节,给予及8%。对患者目前存在的主要问题、进一步检查治疗的具体时警示和点评,对于提高病历书写质量有积极的作用。措施以及会诊、转科或出院等没有提出具体意见者占28.1考核对象5%。涉及全院24个有病房的临床科室,由科主任组织,所有4.2.3主治医师在查房时没有对住院医师的病历提出修改意病房主治医师参与,共报送1
6、03名病房主治医师,以抽签的见,限期纠正,占33.3%。方式检查了其中49人,由相应的住院医师和主管护士配合,4.2.4结合新进展少,未指导下级医师阅读文献,教学意识不其他各级医师一并观摩。够者占33.3%。2检查人员4.3运行病历质量主要问题是书写不规范、记录简单,缺由主管医疗的副院长牵头,共分5组,临床专家组由9少分析。位资深临床专家组成;管理组由医务处、医院感染办公室、护4.3.1书写不规范入院记录中主诉用语欠规范,内容不精理部组成;运行病历质量控制组由病案统计科负责;临床路练,与现病史不一致。既往史、药物过敏史、家族史、预防接径组由院质
7、量控制办公室负责;协调统计组由医务处负责。种史、月经史及输血史没有按照病历书写基本规范!的内容3考核方式逐项记录。入院第一诊断与主诉不符,确定诊断不规范、不通过现场观摩、点评、提问、打分等多种形式,从临床诊全。首次病程记录的时间未具体到时和分。病历特点不突治情况、运行病历质量、规章制度落实、临床路径、查房基本出,缺乏条理性,甚至照抄现病史。化验粘贴单缺少时间标要求及患者调查等6个方面,进行了全面细致的评比,由医识或阳性标识。务处协调统计组将评比分数汇总。运行病历的检查方法是4.3.2记录简单现病史记录不详细,特别是具有鉴别意义随机抽取2份被查主治
8、医师经管的在院患者的病历,依据卫的阴性症状没有记录,入院前病情变化没有具体描写,院外生部病历书写基本规范!和
