心脏再同步化治疗新指南要点及进展

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1、·538·中国介入心脏病学杂志2014年8月第22卷第8期ChinJInterventCardiol,August2014,Vol22,No.8·指南解读·心脏再同步化治疗新指南要点及进展邹彤　杨杰孚【关键词】心力衰竭；心脏再同步化治疗；左心室射血分数【中图分类号】R541.6慢性心力衰竭（CHF）是一种复杂的临床症房颤动（房颤）传统起搏适应证的HF患者，目前候群，是各类心脏病的严重阶段或终末期表现，CRT治疗临床证据不足。因此，相应推荐级别及发生率高，预后差，5年存活率与恶性肿瘤相似。证据等级都有所降低，这有助于降低CRT无反应长期以来，对心力衰竭（HF）的治疗主要以药物率，

2、增加CRT治疗效价比。为主。然而，药物治疗具有一定的局限性，尤其2．ACCF/AHA/HRS关于CRT的更新是对NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的症状改善2012年9月，ACCF、AHA和HRS联合发作用有限，对长期生存率的改善更加不理想。约布了《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗1/3HF患者合并心室传导异常，表现为QRS波时指南》，对CRT适应证也进行了更新，更新内容限＞120ms，提示可能存在心室收缩不同步。对与ESC指南相似。相对于2008年的指南，更新于存在左右心室显著不同步的HF患者，心脏再同之处主要为：（1）将Ⅰ类适应证限定为QRS间期步化治疗（CRT）可

3、恢复正常的左右心室及心室≥150ms的HF患者。（2）将Ⅰ类适应证限定为内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，具备LBBB的HF患者。（3）将部分轻度心功能不改善心功能。多个循证医学研究已证实CRT可改全患者纳入CRT适应证人群。（4）至少在CRT置善患者生活质量，提高生存率。现将CRT的共识入72h内、2～12周以及每3～12个月应进行及未来可能的发展方向做一概述。随访。（5）濒于电池耗竭时，每1～3个月进行一、心脏再同步化治疗新指南要点随访，为患者管理提供了依据。（一）国外最新的指南更新此外，指南强调：经数种超声技术证实，机械2012年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心

4、脏运动不同步可见于40%以上的QRS间期＞120ms病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）的扩张性心肌病患者；在QRS间期＞150ms的与美国心律协会（HRS）分别对CHF患者的CRT室性传导阻滞的患者中，机械运动不同步比例可指南做出相应的更新，即《ESC急性和慢性心力高达70%。CRT临床实践证明，有效的患者主要[4]衰竭诊断和治疗指南》和《ACCF/AHA/HRS心脏是QRS间期＞150ms的患者。Meta分析显示，[1-7]节律异常器械治疗指南》。CRT显著降低QRS间期≥150ms患者的死亡或HF1．ESC关于CRT的更新再住院的主要终点事件，但在QRS间期＜

5、150ms2012年5月，ESC公布了《急性和慢性心力组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS间期＜衰竭诊断与治疗指南》。新版指南对CRT适应证的150ms是CRT无反应的主要危险因素。目前，尚更新重点为：（1）提升了轻度心功能不全患者的不能确证较短QRS间期的患者能否获益，因此，CRT推荐级别。（2）强调QRS波形呈左束支传导仅能将QRS间期延长程度较轻者列为Ⅱ类适应证，阻滞（LBBB）患者获益最大。（3）对于永久性心强调Ⅰ类适应证为QRS间期≥150ms的患者。[8]（二）中国关于CRT的更新《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》是根DOI：10.3969/j.issn.10

6、04-8812.2014.08.018据国内外循证医学的新证据、新发表的国际指南作者单位：100005　北京，卫生部北京医院心内科通信作者：杨杰孚，Email：yangjiefu2011@126.com而修订，包括ESC、英国国家临床最优化研究所中国介入心脏病学杂志2014年8月第22卷第8期ChinJInterventCardiol,August2014,Vol22,No.8·539·[1-7]（NICE）、ACCF和AHA的HF指南，再结合2．处理要点近年国内临床实践中的积累，对HF非药物治疗部应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特分做了补充及更新。别是有效药物治疗后仍有症

7、状的患者。要选择理《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧CRT适应证既有扩展，但又加以严格限制。心功后壁。术后优化起搏参数，包括AV间期和VV间能条件放宽，由NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，以便到Ⅱ级，射血分数（EF）≤35%。而对QRS时程尽可能实现100%双心室起搏，术后继续规范化药及形态有更严格的限制，强调LBBB和QRS时程。物治疗。还要求在临床决策前，严格遵循指南，进行3～6个月标准药物治疗，如果心功能