原发不明颈转移癌.ppt

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1、原发灶不明颈部转移癌努力寻找原发灶而不得的无奈结论定义原发灶不明转移癌（WHO定义）是指有组织病理学证实的淋巴结转移或远地转移，而在常规检查中无法确定原发灶部位的不同种类疾病的总称。原发灶不明颈部转移癌（Davidson定义）一个或多个颈部肿块经病理学或细胞学检查诊断为癌；没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史；没有明确的某器官系统相关症状；没有原发肿瘤的临床和实验室证据。定义这两个定义要求经过详细全面的头颈部和全身检查，包括仔细的体检、实验室检查、影像学检查、鼻咽、喉、气管、食管、胃等内镜检查（行可疑部位活检）和某些麻醉下的检查，如全上呼吸道消化道内镜检查，

2、检查范围包括鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉、食管、气管支气管等，结果均为阴性，缺乏诊断原发肿瘤的证据。颈淋巴结分区与转移率LevelⅠ:ⅠA：颏下三角淋巴结转移率:0%（前正中线至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域）ⅠB：颌下三角淋巴结转移率:2.3%（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）LevelⅡ:颅底至舌骨下缘（颈深上淋巴结）ⅡA：颌下腺后缘至颈内V后缘转移率:44.4%ⅡB：颈内V后缘后至胸锁乳突肌后缘转移率:74.2%LevelⅢ:中颈淋巴结转移率:30.1%（舌骨下缘至环状软骨下缘）颈部淋巴结分区与转移率LevelⅣ:下颈淋巴结（环状软骨下缘

3、至锁骨上缘）转移率:7.7%LevelⅤ:颈后三角淋巴结（上界：颅底，下界：锁骨上缘，前界：胸锁乳突肌后缘，后界：斜方肌前缘）转移率:25.1%ⅤA：颅底至环状软骨下缘ⅤB：环状软骨下缘至锁骨上缘LevelⅥ:颈前淋巴结（前界：前正中皮下，后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨下缘，下界：胸骨切迹）转移率:0%LevelⅦ:上纵隔淋巴结（胸骨切迹至主动脉弓上）转移率:0%疾病诊断诊断原发灶不明颈转移癌，首先设法查找原发灶，经过全面检查仍然无法找到才能下结论详细询问病史（颈部包块+伴随症状）↓全面的头颈部和实验室检查影像学检查内镜检查全身体格检查（可疑部位活检）↓

4、原发灶明确原发灶不明颈转移癌70-80%20-30%详细询问病史颈部恶性包块：典型特征单侧颈部无痛性包块，进行性增大（单侧占90%）；通常向同侧引流，部分中线结构如鼻咽、软腭、扁桃体、舌根和咽后壁肿瘤向双侧（对侧）引流；最常受累部位Ⅱ区LN(约占70%)，其次Ⅲ区约20%伴随症状：鼻塞：鼻咽、鼻腔、鼻窦肿瘤咽痛、吞咽痛：软腭、扁桃体、舌根、下咽和声门上肿瘤放射性耳痛：舌、扁桃体、口底、下咽和喉部肿瘤声嘶：下咽、喉、甲状腺和上中隔肿瘤听力下降：鼻咽、耳部、岩骨肿瘤颅神经麻痹：鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤个人史：不良嗜好或生活中过度某种有害物质家族史：

5、某些肿瘤的家族高发倾向全面的临床检查详细头颈部和全身体格检查：重点头颈部粘膜检查外鼻镜、间接鼻咽镜、喉镜检查鼻腔、鼻咽、下咽喉部触诊配合压舌板检查口腔、口咽和涎腺等部位实验室检查：有可疑部位可针对性查肿瘤指标：如怀疑鼻咽癌查EBV未发现可疑部位查临床常用肿瘤指标，据异常指标推测原发灶内镜检查：该项目的应用使约22%患者发现原发灶纤维/电子内镜检查全上呼吸道、消化道，包括鼻咽、口咽、口腔、下咽、喉、食管、气管支气管，行可疑部位活检。影像学检查：胸片、B超、GI、CT/MRI和PET等颈部彩超：根据血流判断良恶性胸腹部CT增强扫描：显示病变部位轻到中度增强鼻

6、咽颈部MR增强扫描：区分肿瘤、炎症、水肿和出血PET/CT：了解有无远处转移，有助于分期病理处理原则：尽量不做淋巴结活检对以颈部包块为首诊病例者应先进行上述全面的检查，寻找可疑原发灶，并活检明确病理临床检查未找到可疑病灶，可对鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝等常见部位做盲取活检对仍未能找到原发灶者，可先对淋巴结穿刺细胞学检查；病理还不能肯定者，再行LN切除活检，不主张切取活检原发灶不明颈转移癌病理类型鳞状细胞癌约60%，低分化或未分化癌约20%一般规律颈部恶性包块：20%原发性、80%转移性颈部转移性肿瘤：20%来源于胸腹部、80%来源于头颈部颈部转移性肿瘤：

7、20%原发灶不明、80%可找到原发灶原发灶不明者最可能隐形原发灶为扁桃体和舌根，其次鼻咽、下咽和喉※了解上述颈部包块的规律性有利于寻找原发灶原发灶的寻找根据伴随症状与体征寻找原发灶（如前述）根据淋巴结的部位寻找原发灶最先出现部位前哨LN→判断原发灶来源颈部转移癌约76%来源于头颈部，尤其上中颈鳞癌头颈部肿瘤约10%以颈部包块为首发症状病理类型与原发灶头颈部肿瘤多为鳞癌，不同部位病理类型与分化程度不同淋巴结部位与原发灶Ⅰa、b区（颌下和颏下）：口腔Ⅱa区：鼻咽、口腔Ⅱb区（上颈）：鼻咽、口咽、扁桃体及鼻腔副鼻窦等Ⅲ区（中颈）：下咽、声门上喉、甲状腺、舌根等

8、Ⅳ区（下颈）：声门下喉、下咽、梨状窝、甲状腺、消化道、肺、乳腺、胰腺及盆腔等Ⅴa