重庆结石病专科医院肾结石病例.docx

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1、重庆协和医院结石科入院记录　　姓名：王女士　　出生地址：重庆市江津区　　性别：女　　民族：汉族　　年龄：26岁　　职业：职员　　婚姻：已婚　　住址：西彭镇长安村4组　　入院日期：2017-04-19　　联系人：无记录　　日期：2017-04-19　　病史可靠程度：可靠　　病史申述者：患者家属　　主诉：腰痛2天加剧2小时。　　现病史：患者诉于2天前无明显原因突然出现腰痛，疼痛呈间歇性隐痛，伴恶心欲呕。病后曾自到个体诊所购药治疗(具体用药不详)后，患者病情无好转，2小时前患者病情再次发作并加重，故于今日遂来我院就诊，门诊以“泌尿系感染”收住院治疗。起病以来，患者夜间盗汗，

2、精神、食欲较差，睡眠可，小便正常。　　既往史：体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、无手术及输血史及药物过敏史。　　个人史：生长于原籍，近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律，在家能胜任一般劳动。　　月经及婚育史：13岁初次月经。月经量不多，无血块及痛经，白带量不多，无异味。适龄结婚，婚后孕0产0存0丈夫健。　　家族史：家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。　　体格检查：　　T：38.0℃P：80次/分R：20次/分Bp：128/75mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态较差，自动体位，急性病容。全身皮肤弹性较

3、差，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑较凹陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，呼吸急，双侧呼吸运动度对称，语颤对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，心音可。腹平，无

4、腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，触软，压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节活动正常，各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。　　入院诊断：重庆协和医院结石科杨医生