杨云珍肾结石病例

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1、入院记录姓名:杨蓉蓉出生地址:湖南凤凰性别:女民族:土家族年龄:17岁职业:农民婚姻:已婚住址:官庄乡万召村4组入院日期:2013-04-19联系人:无记录日期:2013-04-19病史可靠程度:可靠病史申述者:患者家属主诉:腰痛2天加剧2小时。现病史:患者诉于2天前无明显原因突然出现腰痛,疼痛呈间歇性隐痛,伴恶心欲呕。病后曾自到个体诊所购药治疗(具体用药不详)后,患者病情无好转,2小时前患者病情再次发作并加重,故于今日遂来我院就诊,门诊以“泌尿系感染”收住院治疗。起病以来,患者夜间盗汗,精神、食欲较差,睡眠可,小便正常。既往史:体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认外伤、无手术及输

2、血史及药物过敏史。个人史:生长于原籍,近期未到过外地。否认有“血吸虫”疫水及毒物接触史。平时生活起居欠规律,在家能胜任一般劳动。月经及婚育史:13岁初次月经。月经量不多,无血块及痛经,白带量不多,无异味。适龄结婚,婚后孕0产0存0丈夫健。家族史:家族中无特殊病史及遗传性疾病可查。体格检查T:38.0℃P:80次/分R:20次/分Bp:128/75mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态较差,自动体位,急性病容。全身皮肤弹性较差,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑较凹陷,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及

3、鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉无充盈,颈静脉回流征阴性。双侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽,呼吸急,双侧呼吸运动度对称,语颤对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸姓名:杨蓉蓉性别:女年龄:17岁住址:官庄乡万召村4组床位:2病历记录(2)音粗,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,触无震颤,心界不大,心率78次/分,律齐,心音可。腹平,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,触软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双肾区叩击痛,肠

4、鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿,各关节活动正常,各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:缺。入院诊断:泌尿系感染向明革姓名:杨蓉蓉性别:女年龄:17岁住址:官庄乡万召村4组床位:2首次病程记录2013年04月19日15:00一、病历特点:1、青年女性,17岁,病程2天。2、临床特点:腰痛。3、既往体健:体健。否认有任何传染病史及特殊环境毒物接触史。4、体格检查:T:38.0℃P:78次/分R:20次/分Bp:128/75mmHg,发育正常,营养尚可,精神较差,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐,心音可。

5、腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛,双下肢无凹陷性水肿。5、辅助检查:缺。二、初步诊断:泌尿系感染三、诊断依据:1、青年女性,17岁腰痛2天加剧2小时。2、既往体健,体健。3、体格检查:T:38.0℃P:80次/分R:20次/分Bp:128/75mmHg,发育正常,营养尚可,精神较差,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐,心音可。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区叩击痛,双下肢无凹陷性水肿。四、拟诊讨论:现根据患者临床症状及体征并结合既往病史综合考虑均支持诊断,故本病当前诊断论据清晰、合理,无需鉴别。五、病例分型:B型六、诊

6、疗计划:1、内科护理常规,二级护理,持续吸氧,并完善三大常规、肝肾功能、DR2、治则:抗炎、及对症支持治疗。向明革2013-04-2009:00今早查房,患者诉腰痛无明显好转、仍感时有发热、恶心、乏力,精神较差。无头痛、睡眠可。体查:T:38.0℃P:80次/分R:20次/分Bp:128/74mmHg,姓名:杨蓉蓉性别:女年龄:17岁住址:官庄乡万召村4组床位:2病程记录(2)急性病容,意识清楚,合作,双肺呼吸,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率76次/分,律齐,心音有力。腹平软,压痛无反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性,双肾区叩击痛,双下肢无水肿,门诊资料:缺。实验室回报示:W

7、BC+++,脓细胞0—5/HB,故现根据患者临床症状,体征及既往史相结合综合考虑,患者目前诊断为:泌尿系感染。目前治则:抗炎及对症支持治疗。目前患者病情较稳定,生命体征平稳,治疗同前。续观。向明革2013-04-2109:00今查看病人,患者诉腰痛有所好转、仍时有乏力,精神可。体查:T:37.3℃P:79次/分R:20次/分Bp:124/75mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心率79次/分,律齐,心

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