肾结石+多囊肾病例讨论.ppt

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1、肾结石病例讨论2009年10月262病例男性，53y，09.10.15入院主诉：右腰部隐痛伴血尿20日问题：需要补充哪些病史？3现病史-13年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无发热、恶心、呕吐，于当地医院做B超检查发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自诉发现有少量细小结石颗粒排出，后症状缓解。以后约半年发作一次，症状同前，服用排石颗粒+抗炎治疗后缓解。10个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，B超示结石变大（具体不详），给与ESWL治疗后缓解。4现病史-220天前，无明显诱因出现右腰部隐痛

2、，疼痛向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血尿，多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无发热、恶心、呕吐。于我院门诊行腹腔平扫CT示双肾结石、多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治由门诊收入院。患病以来，患者食欲精神可，小便同前述，大便正常，体重无明显变化。5既往史：高血压5年，最高200/~，服药控制在130~140/90~100；多囊肾30年，阑尾炎切除术46年。个人史：吸烟10支*30年，不喝酒，无过敏史家族史：多囊肾体格检查：T36.8℃,P90/min

3、,R16/min,BP153/108mmHg.余无异常。问题：初步诊断？6入院诊断：双肾结石多囊肾高血压病3级极高危阑尾切除术后问题：鉴别诊断？需要做哪些检查？7鉴别诊断肾结石绞痛+血尿+影像学多囊肾B超，CT泌尿系统肿瘤肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺泌尿系统感染发热，血、尿WBC肾结核低热，IVU肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核菌，PPD，结核病史前列腺增生下尿路症状，直肠指诊，前列腺B超胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）一般是直立性血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者少见。彩超肾小球疾病蛋白尿，尿相差

4、药物性8入院检查1.入院常规血常规、血生化，尿常规+流式尿沉渣分析，便常规+OB，血型，凝血相，感染三项，乙肝两对半胸片，心电图2.PSA3.腹部B超平扫腹部CT逆行肾盂造影（RP）问题：RP适应症？为什么没做IVU？9++++1011B超1213腹部平扫CT1415161718RP19202122治疗降压缬沙坦降血糖阿卡波糖排石问题：如何排石？23流行病学尿石症是泌尿外科的常见病。人群患病率为1%~5%，是一种终生性疾病，复发率很高，10年约为50%。好发年龄在30~50，男女之比约为2.3：1，具有明显的地理分布

5、特性，社会经济水平影响也较大。上尿路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。24结石形成的危险因素1．代谢异常尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症，胱氨酸尿症，低镁尿症2．局部病因1）尿路梗阻机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、马蹄肾等动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管2）尿路感染3）尿路异物置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线253．药物相关因素尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋啶、磺胺类药物能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、V

6、itD、VitC和皮质激素等4．饮食水分摄入不足蛋白质过量摄入钙摄入过多钠摄入过多镁摄入过少维生素C、D摄入过多26临床表现症状：疼痛大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛；小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，8到12小时可自行缓解。血尿多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。排石有力证据感染可并发尿路感染，或本身为感染石。27体格检查：可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注意检查腹部体征以排除其他

7、急腹症。个别病人的结石并不引起任何症状，体检时发现。28诊断影像学诊断：B超简单、经济、无创伤，可发现2mm以上的X线阴性及阳性结石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。KUB平片可发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石IVU（静脉尿路造影）了解尿路的解剖，确定结石位置，发现KUB平片不能发现的X阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。29CT扫描

8、能够检出0.5mm的小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括X透光阴性的结石。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能MRU了解上尿路梗阻情况放射性核素显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况实验室诊断尿液分析血液分析结石分析24小时尿定量分析30肾结石的治疗目的：清除肾结石，保护肾功能；去除病因，防止结石复