多囊肾合并急性冠脉综合症的病例讨论

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1、多囊肾合并急性冠脉综合症的病例讨论上海交通大学附属第一人民医院卫生部临床药师培训基地心血管专业：寸玉芳2012年12月7日病例简介1初始药物治疗及监护计划2讨论3一、病例简介患者，男性，51岁，因“突发胸痛4小时余”入院查体：T：36.8℃P：92次/分R：20次/分，BP：138/89mmHg辅助检查：心电图：I、aVLST段弓背向上抬高0.1-0.2mv。心肌损伤标志物：TNI：0.88ng/ml，MYO：495.1ng/ml，CK-MB：8.8ng/ml，肌酐245umol/L。有吸烟史不饮酒无药物、食物过敏史既往史：

2、有高血压病、家族性多囊肾诊断：冠心病急性冠脉综合症肾性高血压多囊肾、慢性肾功能不全多囊肾病（polycystickidneydisease，PKD）是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾功能衰竭。二、初始药物治疗及监护计划既往用药史：治疗肾病：服用肾衰宁4粒治疗，未发生肾功能损伤。控制血压：缬沙坦胶囊（代文）80mg，qd，血压控制在135/89mmHg左右初始药物治疗给药目的药品名称剂量给药途径给药间隔抗血小板阿司匹林100mg口服qd硫酸氢

3、氯吡格雷75mg口服qd抗凝低分子肝素钙0.6ml皮下注射bid抗缺血硝酸异山梨酯20ml泵入降压缬沙坦胶囊80mg口服qd降低心肌耗氧量琥珀酸美托乐尔缓释片23.75mg口服qd帮助维持心脏和神经感觉器官在缺血和缺氧情况下的能量代谢曲美他嗪片20mg口服tid降脂、稳定斑块阿托伐他汀20mg口服qn保肾肾衰宁胶囊4粒口服tid药学监护：在诊疗过程中，于当日下午19:00给患者行冠脉造影术，使用的造影剂为碘普罗胺注射液。术后医嘱：低分子肝素钙0.6ml，皮下注射，bid硝酸异山梨酯20mg，泵入；0.9%氯化钠注射液500m

4、l，立即；苯磺酸氨氯地平5mgqd。三、讨论：1、患者有家族性多囊肾，在行PCI术中造影剂的使用对肾功能的影响？2、造影剂会引发造影剂肾病，而患者又有家族性多囊肾，如何平衡此矛盾？药物治疗药品名称剂量给药途径给药间隔药代动力学特点肾功能不全是否需调剂量阿司匹林100mg口服qd肝代谢、肾排泄肾损害与剂量有关，但可逆硫酸氢氯吡格雷75mg口服qd肝代谢、50%肾排泄否低分子肝素钙0.6ml皮下注射bid肾排泄肌酐清除率大于或等于50ml/min无需调整剂量硝酸异山梨酯20ml泵入肾排泄否缬沙坦胶囊80mg口服qd肝代谢、肾、胆

5、汁排泄轻至中度肾功能不全者无需调剂量琥珀酸美托乐尔缓释片23.75mg口服qd肝代谢、肾排泄否曲美他嗪片20mg口服tid随尿排泄否阿托伐他汀20mg口服qn肝代谢、胆汁排泄否肾衰宁胶囊4粒口服tid大黄的通下泻浊功能帮助毒素从肠道排出；丹参、红花等活血化瘀作用对肾血流的改善；太子参、冬虫夏草对免疫功能的调节作用及肾小管问质的保护作用等综合因素。1、造影剂肾病部分患者在使用含碘造影剂后24~48h内，血清肌酐值会升高，一般3天内达到峰值，排除其他的原因后将这种造影剂引起的肾脏损害成为造影剂肾病。常用的造影剂一般均为高渗性，含

6、碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。方法与措施：1、应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。2、避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。3、改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂(如碘普胺)，或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。4、水化：使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。从造影前6~12h至造影后12h，应用生理盐水持续静脉点

7、滴（1.0~1.5ml/kg/h），保持尿量75~125ml/h，但对心功能不全的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。对心功能不全、尤其伴有慢性肾功能不全的患者很难接受水化，可考虑于造影剂后尽快实施连续血液净化来消除造影剂。造影结束后鼓励患者多饮水。此患者于术后就积极给予水化治疗（泵入），且耐受好，未发生肾损害现象（肌酐252umol/L）。说明术后以泵入的方式给予治疗，也有一定的效果。2、如何平衡矛盾？急性冠脉综合症患者：可采取早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显的优

8、势。ThankYou!