老年急性冠脉综合症

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1、老年急性冠脉综合征2012年3月15日主要特点临床表现危险分层与诊断治疗措施预防与综合管理急性冠脉综合征包括：急性心肌梗死不稳定型心绞痛是威胁老年人生命的最常见疾病国外资料：60%AMI患者的年龄超过75岁我国资料：非ST段抬高AMI(NSTEMI)患者平均年龄63岁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62岁主要特点多支血管病变病变复杂多为弥漫、钙化、迂曲病变慢性闭塞病变多部分患者已经存在侧支循环主要特点老年人器官功能的减退伴随多种疾病伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴随疾病如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病老年心血管病理生理特点血管硬化度增加左心室功能受损血管内皮

2、功能异常β肾上腺能反应性下降心脏储备减少心功能代偿能力差临床表现不典型典型AMI不足40%常见：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状临床表现疼痛为主要表现--80岁以下部位：胸、其他部位：10%上腹痛，伴恶心、呕吐头颈部、咽部、下颌部痛牙痛、颈痛、肩背痛无痛性心肌梗死：15-75%就诊入院延迟：胸痛轻微认知受损合并其他疾病诊断困难：合并陈旧心梗、心脏传导阻滞、束支传导阻滞导致心电图不典型同时发生急性疾病，或其他疾病恶化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髋部骨折NSTEMI最常见，85岁以上者占55%65岁以下者不足40%心梗2天死亡率＜6

3、57.7%65-7518.1%＞7533.1%AMI老年出院后，每增加10年，6个月死亡率增加70%STEMI的并发症如心脏游离壁破裂心源性休克更常见与老年人游离壁破裂病死率＞90%心源性休克即使及时进行最佳治疗，病死率＞50%STEMI老年住院患者生存者一年病死率可达30-40%死亡最多发生在最初30天内85岁以上和65岁以下相比，死亡率增加了10倍女性：65岁以下30%，85岁以上62%，更不典型，死亡率更高危险分层与诊断早期识别高危积极治疗高危患者低危患者，需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度，再根据评估结果决定进一步治疗措施强调积极治疗高危同时

4、，避免对低危老年过度治疗导致过多医疗风险及支出血清肌钙蛋白（cTnT、cTnI）对危险分层及预后评估有重要价值非ST段抬高的患者中，对检出老年小灶心肌梗死更有价值BNP、NT-ProBNP除了作为心力衰竭的诊断指标，也可用于ACS危险分层老年如疑为ACS应收入院观察，连续监测心电图和心肌损伤的标记物的改变，动态进行危险评估治疗措施老年人干预治疗获益与风险并存，必须谨慎考虑并评价老年人治疗的潜在获益治疗方案应根据个体状况，并存疾病，认知状态，预期寿命，患者意愿及不良反应评估获益或风险综合确定治疗策略STEMI的再灌注治疗治疗关键：早期再灌注（溶栓或介入）临床上，年龄越大

5、，，再灌注治疗比率越低65-69岁，69%接受再灌注治疗85岁以上只有20%老年人就诊时，经常不符合STEMI再灌注治疗标准遵循STEMI再灌注治疗整体目标，尽量缩短闭塞血管再通时间，避免任何治疗措施的延迟溶栓治疗除注意年龄因素外，应注意有无高血压，TIA、脑卒中，等病史并评估发生出血及其他出血的风险多数研究证明老年人心肌梗死溶栓与年轻人一样获益85岁以上老年人，溶栓出血性卒中发生率1.7%，明显低于30天病死率30.3%高龄老年ACS患者溶栓治疗适应症与禁忌症和其他年龄组相似，没有充分理由将高龄作为溶栓的禁忌75岁以上高龄ACS患者溶栓药物剂量调整为常用剂量75%，

6、以减少出血性并发症新型溶栓药：Hirulog用于老年，使老年溶栓获益风险比有增加直接经皮冠脉介入治疗（PCI）PCI脑部并发症的发生率较低，有降低死亡率的优势直接PCI治疗AMI的临床效果和远期预后可优于溶栓治疗2002年美国心脏病协会国家心血管数据：8828例平均84岁高龄老年患者，PCI（75%支架）的高龄ACS患者进行了3个月的随访，结果发现，与接受冠脉旁路移植术，单纯药物治疗比，早期接受PCI者不良事件发生率最低荟萃分析：PCI能改善老年人STEMI的临床预后冠状动脉旁路移植术（CABG）高龄患者进行CABG的手术风险和围术期病死率、MI和卒中发生率均增加术后

7、并发症和卒中的发生率更高GRACE研究：65岁以下出血性事件2-3%85岁以上高达6%大于70岁AMI患者，应首先考虑介入治疗非体外循环旁路移植（CPB）优于常规CABG再灌注治疗策略条件允许，应积极进行介入治疗没有条件，强调溶栓的重要性高度个体化，而并非仅仅根据指南做出选择UA/NSTEMI介入治疗主要目的是迅速缓解心肌缺血和预防心脏事件高危不稳定的UA/NSTEMI患者，如经充分药物治疗后疗效不佳，推荐早期进行介入治疗进行早期血管重建治疗面临的手术风险增加，但是介入治疗的总体获益可能更大年龄不应成为进行早期介入治疗的障碍TACTICA-TIMI结