中小学学生个案心理服务转介单.doc

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1、中小学学生个案心理服务转介单转介学校省市县镇□小学/□中学学校导师姓名：电话（O）：手机：学校联系方式主要联络人：职称：电话（O）：手机：家长/监护人姓名：电话（O）：手机：学生姓名性别：□男□女班级年级班问题行为简述转介期待与目标设定：问题行为类别与转介需求勾选□1.外向性适应欠佳行为问题(如偷窃、身体攻击、干扰别人..)□2.内向性适应欠佳行为问题(如退缩、自卑...)□3.情绪障碍(如焦虑、情绪容易冲动..)□4.发展障碍(如发展迟缓、智能不足、自闭症..)□5.注意力缺陷过动症□6.学习障碍(如读写障碍

2、、阅读障碍..)□7.学习适应问题(如上课分心、作业缺交..)□8.偏差或特定习惯行为(如口吃、尿床、咬指甲..)□9.卫生习惯不良(如不刷牙、不洗澡、抽屉脏乱等..)□10.学校适应问题(如惧学、逃学、中辍、拒学..)□11.人际关系困扰与退缩(如孤独、人际技巧缺乏..)□12.严重自我伤害问题(如自我伤害、自杀..)□13.师生冲突问题(如对立反抗、忤逆..)□14.亲子教育问题(如亲子冲突、管教态度..)□15.亲子冲突问题□16.新兴儿童问题(如外配子女/学习适应..)□17.特殊儿童社福问题(如目睹家庭暴力

3、、受暴受虐、疏忽、性侵或安置等)□18.家庭结构功能失调问题(如寄养、单亲、失亲、隔代教养..)□19.哀伤或受创儿童(如目睹死亡、亲人意外、受灾、肢体受创..)□20.其它：学校已采取的辅导措施□社工师介入评估与处理(执行者姓名/职称：联络电话/手机：接案日期：年月)历程说明：□心理评量/鉴定(执行者姓名/职称：联络电话/手机：进行日期：年月)结果说明：□进行认辅(老师/辅导者姓名：联络电话/手机：已进行_____个月)□亲师沟通(执行者姓名/职称：联络电话/手机：已进行_____次)□参与小团辅(团辅老师/职称：

4、联络电话/手机：已进行_____次)□转介医疗资源(就诊医院/专业人员姓名/职称：就诊日期：年月)□个案研讨(日期：年月,研讨结论：)□其它处理：转介者/填写人辅导主任/承办人校长初步接案人员接案咨商/心理师督导