社团法人台湾公益服务协会个案协助转介单

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1、表單更新：2015/01/06社團法人台灣公益服務協會個案協助轉介單轉介日期：年月日一、轉介單位資料(※自行通報者本欄位免填)單位名稱承辦人/職稱電話()傳真()電子郵件個案來源□單位服務之個案□個案主動求助□親友通報□鄰居通報□村里長通報□網際網路□媒體刊載(報紙、電視新聞等)□其他___________二、申請項目□生活扶助□醫療補助(需檢附實支醫療費收據)□喪葬補助(需檢附實支喪葬費收據)□緊急災害救助(針對重大天災或火災等人為災害事件)□其他，請說明（可複選）※急難事由說明：(具體說明個案及家庭目前遭遇的困難、急難事由及主要需求)(本欄位請勿空白

2、!如填寫內容較多本表不敷使用，可自行延伸或於其他紙張書寫補充說明)三、個案基本資料個案姓名生日民國年月日身分證字號(非本國人士填護照或居留證號)性別電話手機電子郵件現居地址□□□-□□縣（市）鄉（鎮、市、區）村（里）鄰路（街）段巷弄號樓室戶籍地址□同上；或□□□-□□縣（市）鄉（鎮、市、區）村（里）鄰路（街）段巷弄號樓室婚姻狀況□未婚□已婚□離婚□喪偶□其他屋舍狀況□有自宅(○無貸款○尚有貸款元/月)□借居□租屋(每月租金元)□無固定居所□其他，請說明：我於今日不自昔身但離所愛心憂愁耳....金光明經一顆付出的愛心將是一粒粒深植的種子必將長大成蔭回饋照顧

3、更多需要的人4

4、3表單更新：2015/01/06社福類別(可複選)□無□列冊低收入戶(第類/款)□中低收入戶□領有身心障礙手冊或證明(障，程度：○輕度○中度○重度○極重度)□領有重大傷病證明(病名：)□其他，請說明：經濟來源(可複選)□有工作(○固定，每月薪資約元；○臨時性，每月薪資約元)□領取補助(○政府補助，每月約元；○民間慈善補助，每月約元)□親友支持或奉養□其他，請說明：四、個案家庭概況家居狀況□獨居□與家人同住(同住共人)□入住機構(名稱：)□無固定居所□其他，請說明※家庭成員概況及互動支持情形（請以家系圖說明或簡述家庭成員、年齡及工作、家人間

5、互動關係…等）)五、其他補助狀況1.請填寫個案家一年內已接受的單次或長期性社會幫助狀況，請勾選(可複選)□無□低收入戶生活補助□兒童及少年相關生活扶助□身心障礙者生活補助□中低收入老人津貼□政府急難救助及馬上關懷□社會保險(勞/農/漁保)或退休金給付□教育部學產基金□學校教育儲蓄戶□學校仁愛或愛心基金救助□國民年金給付□其他(如其他民間慈善單位，補助單位名稱)：____________________2.近半年內家庭已領取的補助項目及金額：(例:103/07公所急難救助5000元，低收入補助5200元/月，身障津貼4700元/月，家扶中心補助3400元/

6、月)六、個案接受扶助後之服務計畫※具體說明本補助款項之運用情形及協助個案或案家後續『自立』的相關建議事項…1.個案申請人同意填寫本書面資料並檢附相關證明附件，以作為申請「社團法人台灣公益服務協會急難救助」之使用。2.個案申請人同意配合「社團法人台灣公益服務協會」進行電話訪問、家庭拜訪、或面對面訪談等訪查方式，且為了解事實及申請人現況，並同意「社團法人台灣公益服務協會」與第三方相關人員(例如村里長或幹事、公所承辦人、老師或社工人員等)進行訪問及資訊蒐集，以作為補助審核及評估之參考依據。3.本書面資料經「社團法人台灣公益服務協會」收件後依個資法之規定將予以保

7、密，恕不退還；如申請人在審核期間需求已解決或改變意願不願接受協助時，轉介單位應主動聯繫「社團法人台灣公益服務協會」，請求停止訪查及審核等業務執行，申請人依本轉介單所提供之所有資料亦將同時銷毀處理。★個案申請人已閱讀上述三點通知，內容了解並同意，請簽名或蓋章：__________________我於今日不自昔身但離所愛心憂愁耳....金光明經一顆付出的愛心將是一粒粒深植的種子必將長大成蔭回饋照顧更多需要的人4

8、3表單更新：2015/01/06轉介單位承辦人員(簽章)轉介單位主管(簽章)社團法人台灣公益服務協會行政專線:(03)666-9630個案通報專線(

9、03)666-8995傳真(03)563-7323地址：新竹市300-77科學工業園區研新三路一號社團法人台灣公益服務協會「急難救助」專案蒐集、處理及利用申請人個人資料告知聲明暨同意書社團法人台灣公益服務協會（以下簡稱本會）「急難救助」專案，為了確保當事人之個人資料、隱私及其他權益之保護，爰依個人資料保護法第8條規定進行蒐集之告知：壹、蒐集之目的：本會基於慈善機構管理、「急難救助」專案補助款之申請等特定目的，而蒐集、處理或利用您的個人資料。貳、個人資料之類別：識別類(如中英文姓名、身分證統一編號、聯絡電話號碼、地址及電子郵件地址)，特徵類(如性別、出生年

10、月日、年齡)，家庭情形(如婚姻狀況、子女人數)，社會情況(如職業、職稱)，健康紀