2007 年《中国版NCCN 乳癌临床实践指南》解读.pdf

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1、64中国临床肿瘤学教育专辑(2007)乳癌手术前后内科治疗最佳策略的讨论—2007年《中国版NCCN乳癌临床实践指南》解读军事医学科学院307医院乳癌科江泽飞王涛二十世纪70年代，乳腺癌术后辅助治疗的开始应用，随着药物发展和新的治疗理念不断引入，乳腺癌患者术后复发率明显下降，总生存期也明显延长，很多患者得到了治愈。30年来数百项随机对照的辅助治疗临床研究，及由此汇总进行的Meta分析明确了乳腺癌辅助内分泌治疗、卵巢切除和辅助化疗的作[1]用，它们的合理应用使乳腺癌的复发和死亡危险度下降超过50%。最近几年来，乳腺癌在辅助化疗、绝经后患者辅助内分泌治疗及分子靶

2、向治疗的研究进展，使得乳腺癌治疗已经跨越经验治疗时代，更应重视循证医学。而当术前新辅助治疗成为热点时，有很多问题需要我们讨论解决。因此乳腺癌诊治就更需要从治疗指南到临床实践，从临床实践到专家共识。国际上乳腺癌治疗领域有影响力，并被临床普遍接受的有欧洲的St.Gallen早期乳癌治疗专家共识和美国国家癌症网(NCCN)治疗指南。在临床肿瘤学知名专家孙燕院士倡导和直接指导下，我国学者本着学习和保持国际治疗指南的科学性和先进性，结合中国具体国情的修订原则，专家组充分讨论后颁布了我国首部“乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识”和“中国版NCCN乳癌临床实践指南”。本文结合亲

3、身参与讨论并执笔撰写指南，学习、实践专家共识和治疗指南的体会，并合2007年St.Gallen会议最新信息，介绍目前乳腺癌手术前后治疗的基本原则，解读治疗指南，讨论“围手术”乳腺癌治疗的若干热点问题。一、术后辅助内分泌治疗NCCN指南中规定了哪些患者需要辅助化疗、辅助内分泌治疗。根据St.Gallen2007中的相对复发风险的新定义，早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则发生了改变，首先考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定。TAM目前仍然是内分泌治疗反应性乳腺癌患者术后辅助治疗的标准药物。1998年Lancet

4、的一篇荟萃[13]分析，包括有37000例患者的55个临床试验结果，得出的明确结论是：内分泌治疗反应性乳腺癌，术后5年TAM治疗可以减少47%的复发率和26%的死亡率，且疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否[14]有转移及既往是否曾接受化疗。当然，TAM作为雌激素受体的部分激动剂，在能防止骨质丢失同时，[15]也存在增加子宫内膜癌、血栓栓塞疾病患病风险增加的威胁。另外，大约有10%-20%的乳腺癌患者对[16][17]TAM可能是耐药的，也就是说在接受TAM治疗的5年内，可能出现复发转移。NSABP-14研究显示在5年TAM辅助治疗结束后，继续延长TAM治

5、疗至10年不能进一步改善生存，不良反应反而有所增加。二十世纪90年代上市的第三代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，具有选择性更高、作用更强、不良反应轻的优点。芳香化酶抑制剂在绝经后乳腺癌患者术后辅助治疗领域取得显著成效。国际多中心随机对照研究，ATAC试验证明5年阿那曲唑比5年三苯氧胺疗效更好，BIG1-98试验证明5年来曲唑比5年三苯氧胺疗效更好，MA-17试验证明5年三苯氧胺后再用5年来曲唑的疗效进一步提高。B-33试验证明5年三苯氧胺后再用5年的依西美坦疗效进一步提高。而IES-031研究证明在2-3年三苯氧胺治疗后，序贯使用依西美坦比继续

6、使用三苯氧胺能显著提高疗效，改善患者预后，表明绝经后辅助中国临床肿瘤学教育专辑(2007)65内分泌治疗的不同阶段开始使用新一代的芳香化酶抑制剂，都能取得较好疗效，这些研究都对5年三苯[18,19,20,21]氧胺的治疗地位提出挑战。欧美乳腺癌内分泌治疗的临床研究因就诊患者年龄关系而偏重于绝经后患者，但我国乳腺癌绝经前较多。而卵巢功能抑制(OFS)治疗绝经前晚期乳腺癌早有成功经验。卵巢功能抑制可以采用卵巢切除术、放射去势术和药物性卵巢功能抑制。以诺雷德(Zoladex)为代表的药物性卵巢功能抑制，克服了手术和放疗去势的缺点，并且卵巢功能抑制是可逆的，所以更能

7、为年轻患者所接受。我们在2001年10月提出药物性卵巢功能抑制联合第三代芳香化酶抑制剂治疗绝经前受体阳性乳腺癌的新思路，开展临床研究，创[22,23]新性的治疗思路已显示了良好效果。目前为止，三苯氧胺仍然是乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物，绝经后患者不同阶段加用第三代芳香化酶抑制剂，疗效优于单用三苯氧胺5年。综上所述，对于绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：(1)术后5年阿那曲唑或来曲唑；(2)三苯氧胺2－3年后，再序贯使用2－3年依西美坦或阿那曲唑；(3)三苯氧胺5年后，后续强化使用来曲唑5年；(4)各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，

8、仍然可以用三苯氧胺5年。绝经前激素受体阳性患者，术后