工伤事故死亡赔偿协议书(示范文本).doc

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1、工伤事故死亡赔偿协议书　　甲方：　　法定代表人：　　乙方：，系受害人之。　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：　　甲方单位职工，因工作原因于年月日在厂区内受伤，经抢救无效死亡。于　　年月日生，供养亲属情况：　　父亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址　　子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址　姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址　　为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》

2、等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元；　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元；　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金元；　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方元。　　上述一、二、三、四项合计人民币元；　　四、付款方式和付款时间:　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。甲方：　　乙方：　　年月日