2012工伤事故死亡赔偿协议书

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1、工伤事故死亡赔偿协议书甲方：*****市******有限公司　法定代表人：****地址：***市****区*******19号乙方：，系受害人****之母，身份证号码：，系受害人****之妻，身份证号码：甲方单位职工****，因工作原因于2011年11月日在受伤，经抢救无效，于2011年11月日死亡。***，男，住址：***省****市****区*******2号，身份证号码：**************，供养亲属情况：母亲：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：妻子：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：子女：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：子女：姓名年龄出生日期:年月日

2、,身份证号码：现乙方受受害人****供养的全体亲属委托（特别授权）处理***死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为**3的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决***死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：一、赔偿金额甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性

3、工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。乙方及其近亲属自愿放弃基于***工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。二、付款方式和期限 甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方

4、无关。三、违约责任3    1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。四、其他1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。甲方：****市**********乙方（签字）：有限公司(签章)委托代理人：年月日年月日附件：1.

5、户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件。3